衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施意见（衢市人社险〔2016〕69号）

衢市人社险〔2016〕69号

衢州市人力资源和社会保障局

关于印发衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施意见的通知

各县(市、区)人力社保局、各有关单位：

《衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施意见》已经研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

衢州市人力资源和社会保障局

2016年5月16日

衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施意见

第一条  为进一步规范医疗保险定点医药机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)和《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》(浙人社函〔2015〕129号)等规定，结合本市实际，制定本实施意见。

第二条 医药机构定点服务工作遵循以下基本原则：

(一)总体规划，总量控制

综合考虑人口规模、就医需求、基金承受能力等因素，科学合理确定定点医药机构总量。二级及以上或符合优先定点条件的医疗机构不纳入总量控制范围。

(二)合理布局，均衡资源

城区范围内每个社区原则上按定点医疗机构不超过4家、定点零售药店不超过3家进行布局。农村范围每个行政村原则上按1家医疗机构进行布局;交通不便、居住分散或人口较多的行政村可按2家医疗机构进行布局。

(三)兼顾综合与专科、中医与西医

制定新增定点医药机构计划(下称定点计划)时，对综合性定点医疗机构少于2家/每万人的社区、儿童专科或中医定点医疗机构少于1家的社区予以优先考虑。

(四)同行竞业，优胜劣汰

当定点医药机构达到控制总量，原则上不再新增定点。如出现定点医药机构解除或终止协议的情况，可根据上述原则和规定程序，予以择优增补。

今后根据城区范围调整、社区新建(撤并)、人口变化、医疗市场结构的优化和重置、医保监管能力等情况，社会保险经办机构可对上述原则内容做出相应调整。

第三条 医药机构申请定点服务须符合下列条件：

(一)依法取得卫生行政管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或依法取得食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》，以及工商行政管理部门核发的《营业执照》;

(二)遵守卫生、食品药品监督、工商和物价管理的有关法律法规，遵守我市社会保险有关规定;

(三)依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额缴纳各项社会保险费;

(四)内部管理规范，岗位职责、员工培训、医疗服务、财务收支等管理制度健全完善;

(五)建立专门的药械管理制度，能确保使用的药械安全、有效;

(六)药品、诊疗项目、医疗收费、财务管理实现计算机管理，计算机网络具备与社会保险信息管理系统联网的基本条件;

(七)有稳定的经营场所并已经正常营运;

(八)符合区域布局要求和规划设置;

(九)社会保险经办机构根据全市社会保险事业发展需要规定的其他条件。

医疗机构应同时具备以下条件：

(一)设置有独立并符合食品药品监管部门管理要求的药房或药库;

(二)营业场地可以满足医疗服务需要，承担住院医疗任务的医疗机构住院床位数不少于20张，牙科诊所治疗床不少于3张;

(三)从业人员具有符合规定的执业或上岗资格。综合及专科医院应配备具有执业资格(第一执业点)的高级职称医师1人(含)以上、中级职称医师3人(含)以上，并配备相应数量具有执业资格的医师、药师和护士。社区卫生服务站、门诊部、个体诊所从业人员配备按卫生行政部门相关要求执行。

零售药店应同时具备以下条件：

(一)营业面积、信息化建设符合食品药品监管部门的相关要求;

(二)非药品经营面积应在总面积20%以下，经营范围需与营业执照许可保持一致;

(三)配备2名以上具有药师专业技术职称的药学技术人员(其中单体和连锁加盟店执业药师至少1名)，并确保在营业时间内为参保人员提供服务;

(四)药品种类达到医保药品目录范围的60%以上。

纳入乡镇(街道)医疗卫生服务体系、承担政府公共卫生服务功能的村卫生室(社区卫生服务站)，申请条件可适当放宽，具体由各县(市、区)根据当地实际自行掌握确定。

第四条 新增定点医药机构遴选程序：

(一)制定及公布新增定点计划

社会保险经办机构根据定点服务工作原则、现有定点医药机构布局情况和医保基金承受能力，制定并公布新增定点计划，明确拟新增定点医药机构的数量和布局。

(二)受理医药机构申请

根据新增定点计划，社会保险经办机构在规定期限内受理医药机构申请。

医疗机构申请时须提供以下材料：

1、《衢州市医疗保险定点医药机构申报表(医疗机构)》(附件1);

2、《医疗机构执业许可证》正副本原件，并提交复印件;

3、《营业执照》副本及复印件;

4、医疗专业技术人员任职资格证书和执业证书原件及复印件;

5、单位内部岗位职责、员工培训、医疗服务、财务收支等各项管理规章制度;

6、药械管理制度目录及相关内容;

7、食品药品监管部门出具的药房或药库符合条件的证明材料;

8、营业场所房产证明或房屋租赁合同原件及复印件;

9、单位为职工办理社会保险参保及缴费证明;

10、医疗机构医疗服务视频摄像监控系统和智能审核平台安装(改进)承诺书;

11、社会保险经办机构规定的其他资料。

零售药店申请时须提供以下资料：

1、《衢州市医疗保险定点医药机构申报表(零售药店)》(附件2);

2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本和《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;

3、专业技术人员任职资格证书和执业证书原件及复印件，执业药师还应该提供《执业药师注册证》原件及复印件;

4、单位内部岗位职责、员工培训、医疗服务、财务收支等各项管理规章制度;

5、药械管理制度目录及相关内容;

6、营业场所房产证明或房屋租赁合同原件及复印件;

7、单位为职工办理社会保险参保及缴费证明;

8、社会保险经办机构规定的其他资料。

申请单位具有下列情形之一者，社会保险经办机构不予受理其申请：

1、申请前一年内因违反社会保险、卫生计生、市场监督和物价管理等相关规定被上述行政主管部门处罚的;

2、未在规定时间内申请的;

3、不符合申请条件的;

4、申请时提供的材料不全或经一次性告知后仍不能提供完整材料的;

5、法律法规规定不能纳入社会保险服务协议管理的其他情形。

出现第2、3、4种情形的，社会保险经办机构当场不予受理其申请;经审核后发现第1种情形或申报单位实际情况与申报材料不一致且不符合受理条件的，社会保险经办机构退还其申请资料，不予受理。

(三)综合评估

社会保险经办机构在受理期限结束后30个工作日内组织综合评估。综合评估设置基准分100分，80分(含)以上为合格。综合评估包括两部分，第一部分是申报资料评估，基准分为30分;第二部分是现场评估，基准分为70分。综合评估人员从医保定点评估工作专家库中随机抽取，专家库由社会保险经办机构人员、义务监督员、定点医药机构专家、行政监督单位人员等组成。综合评估工作由驻主管部门纪检机构负责全程监督。综合评估内容和标准见附件3。

(四)新增定点医药机构名单确定

社会保险经办机构按照新增定点计划，以社区为单位，对合格分以上申报单位(即综合评估80分以上者)按得分高低确定拟新增定点医药机构名单并公示。公示内容包括申报单位名称、地址、单位负责人姓名以及综合评估分数等，公示期7天，公示期间无人举报或举报经查不属实的，于公示期满后15个工作日内确定新增定点医药机构名单。

市、县(市、区)社会保险经办机构公布的新增定点医药机构名单应及时录入全市社会保险业务信息管理系统。

(五)验收及签订医疗保险服务协议

新增定点医药机构应自名单公布起10个工作日内向相应的社会保险经办机构申请开通刷卡权限，及时做好药品和诊疗项目匹配、与社会保险信息管理系统联网、视频摄像监控系统和智能审核平台的安装(改进)等相关工作。

上述工作完成后，新增定点医药机构向相应的社会保险经办机构申请验收。验收不合格的，提出整改意见;验收合格的，在5个工作日内与之签订服务协议，明确各自的权利和义务，并根据社会保险管理需要和医药机构特点，限定医药机构协议服务范围、开通相应的刷卡权限。

第五条 为鼓励引进优质医疗资源，促进卫生事业发展，符合下列条件之一的医疗机构优先定点：

(一)经卫生行政部门审批50(含)张以上床位且从业医务人员和相关设备设施按要求配备到位的医疗机构;

(二)经卫生行政部门审批35(含)张以上床位且从业医务人员和相关设备设施按要求配备到位的儿童专科医疗机构。

社会保险经办机构在受理上述医疗机构定点服务申请后30个工作日内，按要求组织综合评估。综合评估在80(含)分以上者，确定为拟新增定点医疗机构并公示。公示期7天，期间无人举报或举报经查不属实的，确定为新增定点医疗机构，并按规定进行验收及签订医疗保险服务协议。

第六条 衢州市城区范围内的医药机构向市社会保险经办机构提出定点服务申请。城区范围以外各县(市、区)的医药机构向相应的社会保险经办机构提出定点服务申请。衢州市外医药机构向市社会保险经办机构提出定点服务申请。

第七条 独立核算的各类分设机构、协作医院应另行独立申请。

第八条 医药机构新增定点服务工作原则上每年开展一次。

第九条 工伤、生育保险定点服务需另行申请。

第十条 协议变更

(一)定点医药机构常规事项变更

1、变更事项

定点医药机构单位名称、经营地址、执业范围和银行账户发生变更，应自相关行政管理部门批准变更之日起一个月内，向相应的社会保险经办机构提出变更申请，填写《衢州市医疗保险定点医药机构变更申请表》(附件4)，并提供相关单位或部门同意变更的有效批文及相关资料和复印件。

定点医药机构经营地址未经同意不得跨社区变更，情况特殊确需变更的，新迁地址应符合合理布局要求。

2、变更程序

市及各县(市、区)社会保险经办机构负责区域内定点医药机构变更申请的受理和审核。

对变更申请资料不符合规定的，社会保险经办机构在收到申请资料之日起10个工作日内退还相关资料，停止结算并终止协议。

对变更申请资料符合规定的，社会保险经办机构在受理变更之日起20个工作日内组织实地查看。实地查看不合格的，退还相关资料，停止结算并终止协议;查看合格的，按程序进行核准。定点医药机构凭变更意见办理结算帐号变更等相关手续。

市、县(市、区)社会保险经办机构核准的变更情况应及时录入业务管理信息系统。

(二)经办机构管理要求变更

如遇国家政策法律调整或医保管理政策的调整，社保经办机构有权要求定点医药机构签订补充条款或签订新的协议。

第十一条 年度考核

社会保险行政部门会同财政、卫生计生等部门，组织开展本统筹地区内定点医药机构的年度考核工作。定点医药机构年度考核包括年终考核和日常考核。年度考核分数由年终考核和日常考核加权汇总。

(一)日常考核

以社会保险经办机构的日常审核、稽查检查和相关数据统计为主。在审核稽核中发现的违规行为除按照《衢州市医疗保险违规行为处理办法》进行处理外，根据考核标准在年度考核予以扣分。

(二)年终考核

采用抽查的方式对定点医药机构进行年终考核，对年终考核中发现的违规行为除按照《衢州市医疗保险违规行为处理办法》进行处理外，根据考核标准在年度考核予以扣分。

第十二条 医疗保险服务协议实行有效期制度，有效期为1年，即从当年的4月1日至次年的3月31日。有效期满后根据年度考核结果决定是否续签协议。

第十三条  监督检查

(一)经办机构的稽核检查

社会保险经办机构具体负责本统筹地区内医疗保险的日常管理工作。每年度对辖区内所有定点医药机构的日常巡查不少于一次，不定期开展专项检查，对举报、投诉、审计、审核或监督检查中发现的问题进行专案调查。

(二)行政监管

社会保险行政部门要对社会保险经办机构制定的基本医疗保险定点医药机构管理工作程序、申请条件、评估规则、协议谈判及签订等开展行政监管，对社会保险经办机构和定点医药机构履行协议管理情况定期开展第三方评价。

(三)社会监督

动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，提高监督实效。鼓励单位和个人对违反医疗保险制度规定的行为进行举报。对查处违反医疗保险法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，应当给予奖励，并严格为举报人保密。

第十四条 定点医药机构发生下列情形之一的，社会保险经办机构予以解除协议，且该单位在1年内不得重新申请定点服务。

(一)定点医药机构被吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》或没有通过相关行政主管部门年度校验或审核的;

(二)定点医药机构因违反社会保险、卫生、食品药品监督、工商和物价管理等相关法律法规而被追究法律责任的;

(三)定点医药机构拒不参加、不配合或阻挠社会保险经办机构组织的稽核检查或考核的;

(四)定点医药机构对社会保险机构出具的整改要求拒不整改的;

(五)定点医药机构限期整改期间继续违规的;

(六)定点医药机构经查实私自将单位或科室承包、出租或转让给其他单位和个人经营的;

(七)定点医药机构年度考核不合格的;

(八)定点医疗机构连续两个年度考核等级均为基本合格的，定点零售药店年度考核等级为基本合格的;

(九)定点医药机构要求单方面解除协议的;

(十)定点医药机构骗取医疗保险基金支出，且符合《衢州市医疗保险违规行为处理办法》中解除协议情形的;

(十一)其他需要解除协议的情形。

第十五条 定点医药机构有下列情形之一的，社会保险经办机构终止医保服务协议：

(一)定点医药机构协议期满后，未按规定续签协议的;

(二)定点医药机构因发生所有权变更以及其他不允许变更事项情形的;

(三)定点医药机构因管理不善等原因导致破产、倒闭和关门歇业的;

(四)其他需要终止协议的情形。

第十六条 定点医药机构出现上述解除或终止协议情形的，社会保险经办机构按以下程序办理：

(一)暂停联网结算。社会保险经办机构暂停定点医药机构服务功能，停止联网刷卡结算。

(二)下达处理意见。社会保险经办机构下达终止或解除原服务协议的处理意见。

(三)完成费用结算。社会保险经办机构根据相关处理意见，及时完成与定点医药机构的费用结算，并终止或解除服务协议。

第十七条  市及各县(市、区)社会保险经办机构确定并公布的衢州市范围内的定点医药机构，实行定点互认。职工基本医疗保险定点医药机构和城乡居民基本医疗保险定点医药机构实行定点互认。

第十八条 本意见自下发之日起开始实施。已有规定与本意见不一致的，按照本意见执行。2013年9月13日衢州市人力资源和社会保障局发布的《衢州市社会保险两定单位管理办法》、2014年10月31日衢州市人力资源和社会保障局发布的《衢州市人力资源和社会保障局关于实行社会保险两定单位定点资格考核确认两公开的通知》废止。原由社会保险行政部门授予的两定资格同时取消。

附件：1.衢州市医疗保险定点医药机构申请表(医疗机构)

2.衢州市医疗保险定点医药机构申请表(零售药店)

3.衢州市医疗保险定点医药机构综合评估内容和标准

4.衢州市医疗保险定点医药机构变更申请表

衢州市人力资源和社会保障局

2016年5月16日

附件1

衢州市医疗保险定点医药机构申请表（医疗机构）

附件2

衢州市医疗保险定点医药机构申请表（零售药店）

附件3：

衢州市医疗保险定点医药机构综合评估内容和标准

一、医疗机构

表一：凭申报资料评估项目

医疗机构名称：                                  评估人员签名：                                     复核人签名：

表二：现场评估项目

医疗机构名称：                         评估人员签名：                                                医疗机构负责人签字或单位盖章

二、零售药店

表一：凭申报资料评估项目

零售药店名称：                                       评估人员签名：                                复核人签名：

表二：现场评估项目

零售药店名称：                         评估人员签名：                                            医疗机构负责人签字或单位盖章

附件4

衢州市医疗保险定点医药机构变更申请表