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巴人社发【2016】126号
各旗县区人力资源和社会保障局：
现将《巴彦淖尔市完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
巴彦淖尔市人力资源和社会保障局 2016年7月7日
巴彦淖尔市完善城镇基本医疗保险
定点医药机构协议管理办法
按照国家和自治区深化医药卫生体制改革、简政放权的有关要求，根据《社会保险法》、《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于加强城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（内人社发[2016]11号）等有关规定，结合我市实际，提出如下管理办法：
一、目标任务和基本要求
（一）目标任务。自2016年起，全面取消全市基本医疗保险定点医疗机构资格审查、定点零售药店资格审查等两项行政审批项目，进一步完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理。
（二）基本要求。完善医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）与医药机构的协议管理，建立健全事前评估和事中、事后监管的管理机制，逐步推进全市定点医药机构协议管理的政策、程序、标准统一、规范；提高医疗保险管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
二、建立健全评估机制，规范服务签约程序
建立由经办机构委托第三方对申请签约的医药机构履行医疗保险服务协议能力（以下简称“履约能力”）的评估机制，按照自愿申请、第三方评估、协商签约的步骤规范签约程序。
（一）自愿申请。
依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向所在地经办机构提出申请签订服务协议，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好评估工作。经办机构采取定期、集中的方式受理签约申请，以便于工作有序开展。
对申报签订协议的医药机构，各地经办机构应对申报材料认真审核，符合条件的进行实地审查验收，审查验收人员不少于2人。
（二）第三方评估。
由经办机构组建评估委员会，对集中受理签约申请后的医药机构，要委托第三方做好评估工作。各地要组建医疗保险评估委员会并建立专家库，评估委员会受经办机构委托，作为第三方对申请签约的医药机构履约能力进行评估。有条件的经办机构可以探索社会中介机构参与评估的机制。
评估委员会专家库由医疗保险和医药卫生领域专家、行业协会以及参保人员代表组成，评估委员会委员为奇数。每次评估时，由评估委员会在专家库中按一定比例公开、随机抽取评估专家，采取书面评估、实地评估等方式开展评估，以量化赋分、在同一服务区域内排序等方式向社会公布评估结果，作为经办机构选择签约对象的重要参考。评估结果面向社会公示7-15个工作日。
取消定点医药机构资格证书年检制度。对经评估已具备履约能力的医药机构，评估委员会要密切跟踪, 对履约能力进行动态更新，避免“一评定终身”。发现履约能力变化的，要及时告知经办机构。
各级经办机构要及时制定相关评估规则和评估程序，设定评估指标，保证程序公开透明，结果公正合理。
（三）协商签约。
经办机构根据评估结果，要按照“按需扩容、择优确定”的原则，统筹考虑医药机构履约能力、医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。
自申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过60个工作日。特殊情况需延长时限的，需经本级社会保障行政部门批准。
经办机构每次协议的签订、解除工作结束30个工作日内，应将签订或解除协议情况向本级社会保障行政部门备案。定点医药机构的名称、所有制性质、法定代表人(负责人)、经营范围等发生变更的，变更后应在30个工作日内向经办机构履行变更协议手续。必要时，经办机构可以委托评估委员会对其变更后的履约能力进行评估，协议变更后经办机构应在30个工作日内向本级社会保障行政部门备案。定点医药机构变更经营地址时，应当向经办机构提出变更申请，经办机构应当按照当地定点医药机构规划布局要求进行审核，符合规划要求的，准予变更并告知社会保障行政部门。
服务协议期满前30日内，具备履约能力，且愿意续签服务协议的定点医药机构，应当在规定时限内向经办机构提出续签服务协议申请。定点医疗机构中，未纳入定点范围的承包科室、挂靠(或合作)单位、分支或下属机构等，不能列入本单位定点服务协议。
三、完善服务协议内容，探索动态协议管理
（一）规范协议内容。
服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医疗保险医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医疗保险政策和管理的需要及时补充完善。
（二）探索动态协议管理。
有条件的经办机构可以通过长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。
四、健全多元监管体系，强化依法依规监管
按照深化医药卫生体制改革的要求，充分发挥医疗保险的基础性调节作用，加强对医药费用的控费管理，对医药机构提供的服务进行多元监督管理。
（一）协议履行监督。
经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。经办机构对违反服务协议约定的医药机构，应当按照协议约定追究违约责任。
（二）行政监督。
各地社会保障行政部门要及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
各地社会保障行政部门应当指导当地经办机构按照基本医疗保险政策规定与医药机构签订服务协议。对于发现服务协议不符合医疗保险政策规定的，应当要求改正。根据《社会保险法》等相关法律法规的规定，通过调查、接待信访、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况和各项监管制度落实情况进行监督检查，并进行争议调解。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定，涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；情节严重涉嫌犯罪的，移送公安机关。
各地经办机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行协议，对违反服务协议的，视违约情形，可以采取拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。严格考核制度，定期不定期对签约医药机构履约情况进行考核，考核后合格等次以上的续约；不合格的进行整改，整改验收合格的续约，连续2年考核不合格或拒绝整改的取消续约资格。对严重违反约定、拒不接受社会保障行政部门处理结果或存在违法行为的终止协议。终止协议和取消续约资格的2年内不得申报签约。
建立全市统一公示曝光制度。各旗县区社会保障行政部门每年3月底前，应将定点医药机构名称、地址、联系电话等信息报市社会保障行政部门备案，市社会保障行政部门在网站予以统一公示，便于社会查询和监督。对违反医疗保险法律政策规定，情节严重的定点医药机构及其相关人员，要及时予以公开曝光。
（三）社会监督。
旗县区社会保障行政部门要拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
各地评估委员会发现已与经办机构签约的医药机构不具备履约能力时，可以建议与其签约的经办机构解除服务协议。
经办机构与未经评估、或与经评估但不具备履约能力的医药机构签约的，应当向各地评估委员会和社会保障行政部门作出书面解释，阐明理由，并将有关情况向社会公布，接受社会各方监督。
五、切实加强组织领导
（一）统一思想，提高认识。各旗县区要统一思想，提高认识，坚决贯彻国务院、人社部、人社厅和市人社局有关要求，及时取消定点医药机构行政审批项目，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。
（二）加强协调合作。各级社会保障行政部门和经办机构要加强与相关部门的协调合作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。
（三）抓好相关落实工作。各旗县区社会保障行政部门要按照本管理办法要求，及时做好政策衔接和落实，确保定点医药机构日常服务和参保患者的正常就医购药秩序。在实施过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导人民群众和医药机构。
本管理办法将根据国家、自治区和我市实际执行情况适时调整完善。各旗县区在工作推进中遇到的问题，要及时向市社会保障行政部门报告。
