平顶山市基本医疗保险定点医药机构管理办法

平顶山市人力资源和社会保障局

关于印发平顶山市基本医疗保险定点医药机构管理办法的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、局属各有关单位：

现将《平顶山市基本医疗保险定点医药机构管理办法》印发给你们，请结合实际贯彻执行。

2016年8月25日

平顶山市基本医疗保险定点医药机构

管理办法

第一条 根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015﹞57号）文件要求，自2016年1月1日起，全面取消医疗保险行政部门实施的定点医药机构资格审查。为进一步加强基本医疗保险定点医药机构管理工作，依据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省人力资源和社会保障厅关于转发<人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》（豫人社医疗〔2016﹞3号），制定本办法。

第二条 本办法所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。

第三条 定点医药机构确定的原则是：

（一）定点医疗机构确定原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

（二）定点零售药店确定原则：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员购药和便于管理。

第四条 申请医疗保险定点的医药机构必须具备以下资格和条件：

（一）医疗机构：

1．依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，包括以下类别：

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（2）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（3）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（4）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（5）专科疾病防治院（所、站）；

（6）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

2．符合区域医疗机构设置规划。

3．符合医疗机构评审标准。

4．遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

5．严格执行国家、省（自治区、直辖市）相关部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

6．严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

（二）零售药店：

1．持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》，通过《药品经营质量管理规范》(gsp)认证。

2．遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，进药渠道严格规范，认真执行处方药管理制度，能确保供药安全、有效和服务质量。

3．严格执行药品价格政策，经价格主管部门监督检查合格。

4．具备及时供应基本医疗保险用药的能力；有便民利民措施，能为参保人员提供合理用药的咨询服务。

5．配备有执业药师(执业中药师)、从业药师(从业中药师)执业资格或药师以上药学技术职称的人员担任驻店药师，驻店药师人数要与药店规模相适应，驻店药师不得挂名或兼职，应保证营业时间内至少有1名驻店药师在岗。从事药品经营的人员须经过相应的专业知识培训，考核合格后持证上岗。

6．地理位置设置合理，附近有适量的参保人群分布，原则上周围500米内没有其他定点零售药店。对参保人员较多、购药需求较大的区域，可适当增加定点数量。

7．药店经营场所应宽敞、明亮、整洁。市级医疗保险定点零售药店的店堂面积应在100平方米以上，县级应在80平方米以上，店内柜台、货架摆放整齐，卫生状况及外部环境良好。非连锁药店，应同时具有与经营规模相适应的设备、仓储设施等。

8．严格执行基本医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的医疗保险管理服务人员。

第五条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医药机构，应向统筹地区经办机构提出书面申请，并如实提供相关材料，配合经办机构做好评估工作。

第六条 经办机构对符合受理条件的医药机构进行评估，主要流程包括现场考察、成立专家委员会、专家评估等环节。评估工作细则由经办机构制定。

第七条 经办机构根据评估结果，将拟新增定点医药机构名单在统筹地区社会保险门户网站上进行为期10个工作日的公示。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构需认真进行调查核实。

第八条 经办机构要与评估通过的新增定点医药机构签订医保定点服务协议，报同级医保行政主管部门备案，并向社会公布。服务协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用支付标准及费用审核与控制等内容，明确双方的责任、权利和义务。协议文本由经办机构制定。

第九条 经办机构和医药机构要严格遵守服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。

第十条 社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

第十一条 本办法印发前已取得定点资格的医药机构，由经办机构在与其协商谈判的基础上，签订服务协议。原已定点的医药机构提出变更申请的，经办机构根据相关规定进行核准，确定双方是否继续签订服务协议，变更登记结果报同级医保行政主管部门备案。

第十二条 本办法自印发之日起施行，原《平顶山市基本医疗保险定点零售药店管理办法》（平人社医疗〔2013﹞13号）同时废止。

附件：平顶山市城镇基本医疗保险定点医药机构评估细则

2016年8月25日

附件

平顶山市城镇基本医疗保险定点

医药机构评估细则

第一章 总 则

第一条 为贯彻落实《河南省人力资源和社会保障厅转发<人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》（豫人社医疗[2016]3号）精神，进一步完善我市城镇基本医疗保险定点医药机构管理体系，规范城镇基本医疗保险定点医药机构医疗服务行为，促进各级各类医药机构公平参与竞争，提高管理服务质量和水平，更好地满足参保人员的基本医疗需求，结合实际，制定本办法。

第二条 评估对象为平顶山市辖区内申请加入城镇基本医疗保险协议管理的各类医疗机构及零售药店。

第三条 定点医药机构的评估实行分级负责。市、县两级分别成立定点医药机构评估小组。

第四条 评估小组主要由医疗保险经办机构管理人员、行业专家、行业协会等组成。相应组建专家人员库，每次开展评估时，评估专家从库中随机抽取。医疗保险经办机构根据评估结果，将拟新增定点医药机构名单进行为期10个工作日的社会公示，认真听取和核实参保人员的意见及投诉，在结合多方意见后，最终确定新增定点医药机构名单并签订医保定点服务协议。

第二章 评估基本原则

第五条 评估遵循的基本原则：

（一）方便就医购药。有利于医疗保险事业健康持续发展，保障参保人员的基本医疗需求，方便参保职工、居民看病就医及购药。

（二）结构合理。定点医疗机构兼顾专科和综合，中医与西医，布局合理，注重发挥基层医疗卫生服务机构的作用。定点零售药店的主体应当是具备一定规模的零售药店。

（三）公平合理竞争。有利于促进医药机构之间的公平竞争，合理控制医疗服务成本，不断提高医疗服务质量。

第六条 考核遵循的基本原则：

（一）坚持公开、公平、公正。

（二）坚持实事求是、以绩为准。

（三）坚持动态管理，能进能出。

第三章 申请评估的基本条件

第七条 申请加入协议管理的医疗机构参予评估应当具备下列基本条件并提供相关资料：

（一）书面申请。包括申请服务类别（城镇职工基本医疗保险及城镇居民医疗保险门诊、住院服务），医疗机构通讯地址、邮编、联系电话、电子邮箱、法人代表、医疗保险负责人、联系人及其联系电话等；

（二）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（三）大型医疗仪器设备清单；

（四）医护及药技等人员专业技术资格证、执业证、职称证书原件及复印件

（五）严格遵守医疗保险有关法律和政策规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备相应的管理人员和具备联网条件；

（六）严格执行医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务管理制度；

第八条 申请加入协议管理的零售药店参与评估应当具备下列基本条件并提供相关资料：

（一）书面申请；包括申请服务类别，零售药店通讯地址、邮编、联系电话、电子邮箱；法人代表、医疗保险负责人、联系人及其联系电话；

（二）相关部门审定合格的《药品经营许可证》、《营业执照》原件及复印件；通过《药品经营质量管理规范》（gsp）认证原件及复印件；

（三）执业药师、药师等相关资格证、执业证、职称证书原件及复印件；

（四）严格遵守医疗保险有关法律和政策规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备相应的管理人员和具备联网条件；

（五）严格执行价格政策，有健全的财务管理制度；

（六）愿意承担医疗保险工作，接受医疗保险管理机构的管理和监督；

第四章 评估程序

第九条 申请加入城镇基本医疗保险协议管理的医药机构申请评估应当遵守以下程序：

（一）申报时间：每年5月20日—30日和11月20日—30日；

（二）申报地点：市（县）医疗保险中心服务大厅；

（三）实地考察：市（县）医疗保险中心应及时对受理的医药机构申请进行实地考察；

（四）定期评估：按照属地管辖划分，所属市(县)根据自身工作安排每年进行两次评估。平顶山市本级评估时间暂定为每年6月和12月。

（五）评估标准：医疗保险经办机构组织相关专家对新申报的医药机构进行实地验收，按照《定点医疗机构现场考察验收标准》进行打分，实行百分制。综合得分在80分以上（不含80分）的医药机构可拟纳入医疗保险定点医药机构。

（六）社会公示：经办机构根据评估结果，将拟新增定点医药机构名单在统筹地区医疗保险服务大厅和门户网站进行为期10个工作日的公示。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构需认真进行调查核实。

（七）签订协议：对公示无异议的医药机构，所属医疗保险经办机构与其签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第十条 对存在下列行为之一的医药机构，不予受理申请评估。

（一）停业或歇业的；

（二）不符合申请协议管理参与评估条件的；

（三）未按规定时间和内容提供材料，资料不齐全或提供虚假材料的；

（四）零售药店内销售职工医保个人账户允许支付范围外的化妆品、日用百货、洗涤用品、食品等物品的；

（五）其他影响受理其协议管理申请评估的情形。

第十一条 定点医药机构评估专家及有关人员存在违反评估原则、降低评估标准或其他违纪违规行为的，取消其评估资格。

第五章 其 他

第十二条 医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期限为1年，具体期限以双方协商签订的服务协议期限为准。

第十三条 定点医药机构分立、合并的，应重新申请评估；被撤销、关闭的，自撤销、关闭之日起服务协议自行解除。

第十四条 定点医药机构经卫生等部门批准变更名称、地点、类别（仅限医疗机构）、等级（仅限医疗机构）、法人等登记内容或停（歇）业的，应在批准变更或停止营业后的30个工作日内，持书面变更申请到所属医疗保险经办机构办理相关信息变更手续，原已定点的医药机构提出变更申请的，经办机构根据相关规定进行核准，确定双方是否继续签订服务协议，变更登记结果报同级医保行政主管部门备案。

第十五条 定点医药机构无故未按规定时间办理变更或停（歇）业相关手续的，医保经办机构暂停服务协议。超过3个月仍未办理相关手续的，视为自行解除服务协议。

第十六条 本细则自印发之日起施行。