0571-22931819
各县、特区、区人力资源和社会保障局，钟山经济开发区社会事务局，市社会保险事业局，各定点单位：
现将《六盘水市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》印发给你们，请认真抓好贯彻执行。
2016年10月20日
六盘水市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)
第一条 为进一步完善和加强我市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理，确保城镇基本医疗保险可持续发展，保障参保人员的城镇基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)和省、市有关规定，制定本办法。
第二条 本办法所称的城镇基本医疗保险定点医药机构，是指自愿承担城镇基本医疗保险服务，经社会保险经办机构评估具备为城镇基本医疗保险参保人提供服务的能力，与社会保险经办机构签订城镇基本医疗保险服务协议(以下简称“服务协议”)的医疗机构和零售药店。
第三条 城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理(简称“协议管理”)，是指社会保险经办机构按照与定点医药机构签订的服务协议中明确的双方权利、义务，服务行为及违约处理等办法进行协议管理。
第四条 城镇基本医疗保险服务协议由社会保险经办机构根据城镇基本医疗保险工作实际，综合考虑医疗保险基金支撑能力与参保人医疗需求、社会保险经办机构和医药机构服务能力等情况制定的，与医药机构定期签订的专门合约。
第五条 城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则开展。
第六条 市级社会保险经办机构负责指导全市城镇基本医疗保险定点医药机构的评估和协议管理，县级社会保险经办机构负责本辖区城镇基本医疗保险定点医药机构的评估和协议管理。
第七条 市级社会保险行政部门负责全市社会保险经办机构和定点医药机构协议管理情况的监督，并指导县级社会保险行政部门对本辖区社会保险经办机构和定点医药机构协议管理的监督工作。
第八条 零售药店依法取得经营许可证，自愿承担城镇基本医疗保险服务，符合下列条件的，可与社会保险经办机构签订服务协议、纳入城镇基本医疗保险定点范围，实行协议管理：
(一)取得《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》且正常营业的;
(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》的规定，有健全和完善的药品质量保证制度、能确保供药安全、有效和服务质量;
(三)遵守《中华人民共和国价格法》、《关于商品和服务实行明码标价的规定》和省、市的药品价格政策、医疗保险政策，并经物价部门监督检查合格，上柜出售的药品、非药品全部明码标价;
(四)制定有相应的药品管理和医疗保险管理规章制度，药品购、销、存等环节实行电脑管理，供药帐、票、货相符;
(五)具备与经营规模相适应的的营业用房和仓储设施，营业场所实际营业使用面积(不含仓库、办公、生活区)，原则上城区在60平方(含)以上，乡镇在50平方(含)以上;
(六)具备提供城镇基本医疗保险目录药品的服务能力，原则上药品的品种和规格在1200种以上(不含中药饮片);
(七)具备与经营范围、经营规模相适应的工作人员提供服务，并能保证在营业时间内有药学技术人员在岗提供用药咨询与信息，指导合理用药;
(八)经物价部门和药品监督管理部门检查合格，近一年内未受到药品监督、社会保险、物价等行政管理部门的违规处罚;
(九)依法与全体劳动者签订劳动合同和缴纳各项社会保险费;
(十)因违法违规经营被终止协议资格期满三年的。
第九条 医疗机构依法取得经营许可证，自愿承担城镇基本医疗保险服务，符合下列条件的，可与社会保险经办机构签订服务协议、纳入城镇基本医疗保险定点范围，实行协议管理：
(一)取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》(营利性医疗机构)正常营业的医疗机构，具体包括：
1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院(整形、美容内除外);
2.中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);
3.专科疾病防治院(所、站);
4.经卫生计生行政部门批准设置的社区卫生服务机构等其他医疗机构;
5.经卫生行政部门批准设立的医疗机构分设机构、协作医院。
(二)符合医疗机构评审标准，开展的主要医疗服务项目属于城镇基本医疗保险范围，能够为参保人提供就医诊疗服务;
(三)遵守国家、省、市各项有关医疗机构的法律法规、管理办法和条例，能确保医疗安全、有效和服务质量;
(四)遵守国家、省、市有关部门规定的医疗服务价格和医疗保险政策，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备;
(五)具备与经营规模相适应的的业务用房和设备，科室设置，仪器设备、器械、药品购销存符合医疗机构基本标准要求;
(六)具备与开展的基本医疗保险服务范围相适应的卫生专业技术人员，能够为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务;
(七)经物价部门和药品监督管理部门检查合格，近一年未受到卫生计生、药品监督、社会保险、物价等行政管理部门的违规处罚;
(八)环境整洁、服务流程规范，标识清楚、醒目，功能分区设置合理，设施无障碍，基本标准符合《关于下发〈医疗机构基本标准(试行)〉的通知》(卫医发〔1994〕第30号)要求;
(九)依法与全体劳动者签订劳动合同和缴纳各项社会保险费;
(十)因违法违规经营被终止协议资格期满三年的。
第十条 社会保险经办机构统筹考虑提交申请医药机构的服务质量、服务设施、经营条件、人员配备等因素，对具备城镇基本医疗保险服务水平的医药机构，纳入城镇基本医疗保险定点范围，实行协议管理。
第十一条 协议管理按照属地管理、分级负责的原则。市级社会保险经办机构负责指导全市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，具体负责市内三级以上(含)定点医疗机构的协议管理，并可根据实际情况承担市区内部分定点零售药店的协议管理。县级社会保险经办机构负责本辖区二级及以下定点医疗机构和定点零售药店的协议管理工作。
第十二条 社会保险经办机构应当按照与定点医药机构签订的服务协议督促定点医药机构共同遵守协议约定，按照协议约定进行协议管理，确保城镇基本医疗保险基金安全和定点医药机构为参保人提供优质的医疗保险服务。
第十三条 服务协议内容应包括：服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、管理制度、付费方式、结算流程、审核方式、变更处理、违约责任、协议时效、争议处理等。
第十四条 社会保险经办机构应将纳入城镇基本医疗保险定点范围的医药机构名单在门户网站上公布，供参保人选择就医，接受参保人的监督，将签订服务协议的情况报同级社会保险行政部门。
第十五条 社会保险经办机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。加强基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核拨付定点医药机构城镇基本医疗保险医疗费用。
第十六条 社会保险经办机构应建立检查考核机制，定期、不定期的检查考核定点医药机构履行服务协议的情况，完善检查考核记录和举报投诉渠道，检查考核情况作为是否继续履行服务协议的依据。
第十七条 社会保险经办机构应对定点医药机构的基本信息定期管理和维护，加强对定点医药机构的城镇基本医疗政策宣传、教育、培训，接受咨询，指导定点医药机构为城镇基本医疗保险参保人提供基本医疗保险服务。
第十八条 社会保险行政部门受理定点医药机构对社会保险经办机构违规行为的投诉和举报，协调定点医药机构与社会保险经办机构协议管理的争议。
第十九条 城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程由市级社会保险经办机构另行制定。
第二十条 生育保险定点医药机构协议管理参照本办法执行。
第二十一条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第二十二条 本办法自2016年11月1日起执行，本办法实施前社会保险经办机构与定点医药机构已签订的服务协议在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，社会保险经办机构根据本办法实行协议管理。
六盘水市人力资源和社会保障局办公室 2016年10月25日印发
共印5份
