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金华市人力资源和社会保障局 金华市财政局
金华市卫生和计划生育委员会关于印发《金华市区基本医疗保险付费方式改革试点办法》的通知
市区各试点单位：
《金华市区基本医疗保险付费方式改革试点办法》已报经市政府同意，现印发给你们，请按照执行。
金华市人力资源和社会保障局金 华 市 财 政 局
金华市卫生和计划生育委员会
2016年10月10日
金华市区基本医疗保险付费方式改革
试点办法
第一章 总 则
第一条根据《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）、《浙江省人民政府关于印发浙江省深化医药卫生体制改革综合试点方案的通知》（浙政发〔2016〕19号）,结合市区实际,制订本办法。
第二条金华市区医疗机构基本医疗保险住院医疗费用实施总额预算管理下按病种分组付费方式。
第三条 参保人员基本医疗保险待遇按照市区基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构结算办法调整的影响。
第二章 总额预算管理
第四条总额预算管理范围：年度本地住院费用和异地住院费用统一纳入总额预算管理范围。城镇职工基本医疗保险基金与城乡居民基本医疗保险基金单独核算。其它统筹费用支出按原办法执行。
第五条基金支出增长率控制机制。综合考虑市区住院医疗费用刚性需求、gdp发展水平、物价水平等因素，根据上年度住院统筹基金实际支出情况，合理预算当年住院支出统筹基金
的增长率及当年住院支出统筹基金总额（下简称年度预算基
金）。具体方法如下：
（一）基金支出增长率=(上年度住院人头增长率＋gdp指数)÷2+cpi。基金支出增长率高于省下达我市医疗费用增长率控制目标的，按其控制目标确定基金支出增长率。
根据市区实际结合省控制目标，2016年试点期间职工和城乡居民基金支出平均增长率确定为7.5%。
（二）年度预算基金=参保人员上年度住院实际发生基金报销额×(1+基金支出增长率)；
第六条 预算办法：实行年初预算，年终决算。年度基金预算公布后，除市区发生重大公共卫生事件、市区医保待遇政策调整外原则上不再调整。当年实际筹资不足时，从历年结余基金中补足，年终时根据异地住院支出实际情况对年度本地住院预算基金进行决算。
第七条基金总额预算管理工作由市人力社保局会同市财政局、市卫计委具体负责。
第三章 基金分配结算
第八条市区发生的住院医疗费用实行月度预付，年终清算。
第九条市区医疗机构住院服务量按病种分组结合点数法计量。
第十条病种分组办法：采用符合国际、国内标准的疾病诊断相关组分组技术确定（原则上病组组内变异系数cv≤1，总体方差减小系数riv≥ 70%，采用中间区段法裁剪数据）。
长期住院的精神类疾病、临终关怀病床、长期康复住院病床等按床日费用进行结算的住院病例，统一纳入“床日费用结算”病种分组（下称病组）。
第十一条点数确定
(一）基准点数：每一病组基准点数按以下办法确定。
病组基准点数=本病组平均住院费用除以市区平均住院费用乘以100确定，保留2位小数。
（二）成本系数：医疗机构每一病组成本系数按以下办法确定。
病组成本系数＝医疗机构本病组平均费用÷市区本病组平均费用，保留2位小数。医疗机构新发生病组当年的成本系数原则上确定为1。
（三）基准点数、成本系数以前两年的实际数为依据确定，根据实际情况每年调整一次。2016年医保年度（当年7月至次年6月）试点期间按前18个月的实际数为依据确定。
（四）具体住院病例点数
1.住院过程完整的，住院病例点数=对应的病组基准点数×病组成本系数；住院过程不完整的，住院病例点数=对应的病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷本病组市区平均医疗费用)，最高不超过该病组基准点数。
2.纳入“床日费用结算”病组的病例，按医疗机构现行的床日费用标准确定日基准点数，一个完整住院过程的点数为全部住院床日对应的日基准点数之和。
3.无法分入已有病组的病例、因病施治但费用超常的病例，
按“特病单议”原则，其点数由市区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。
4.病人出院后10日内再次以同一病组住院的病例，原则上前次住院医疗机构获得的点数减半。
第十二条 支持医疗机构开展新技术。医疗机构开展符合卫生行政相关规定、市区首次施行的医疗新技术时，原则上按其成本确定病组及点数。具体由市区医保经办机构组织有关医疗机构、专家讨论确定。
第十三条 月度预付
（一）月每点数费用计算
月每点数费用＝（医疗机构月度住院总费用-月度住院参保人员实际发生基金报销额+该月度医疗机构住院预算基金）÷医疗机构月度住院病例总点数。医疗机构住院预算基金按上年度每月发生医疗费用波动规律同比确定；若该月度医疗机构住院预算基金大于月度实际发生基金报销额，该月医疗机构住院预算基金额度调整为实际发生基金报销额。
（二）费用拨付
医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度总点数×月每点数费用-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。其中，预拨比率暂定90%，今后可结合实际予以调整。
第十四条年终清算
（一）医疗机构年度住院统筹基金支出总额
医疗机构年度住院统筹基金支出总额=当年住院统筹基金
支出预算总额-当年异地住院统筹基金实际支出总额。
（二）年度每点数费用计算
年度每点数费用＝（医疗机构年度住院总费用-医疗机构住院参保人员实际发生基金报销额+医疗机构年度住院统筹基金支出总额）÷医疗机构年度病例总点数。
（三）医疗机构年度支付总额计算
医疗机构年度支付总额=本机构考核后年度总点数×年度每点数费用-患者已支付现金总额-本机构年度审核扣款总额。其中医疗机构考核后年度总点数=医疗机构年度病例总点数±考核奖罚点数。
（四）清算费用
医疗机构年度清算拨付金额=医疗机构年度支付总额-月度已预拨总额。原则上在医保年度结束后2个月内完成拨付。
第四章 医疗服务质量考核
第十五条 建立健全医疗服务质量考核机制
依托信息化手段，建立健全医疗机构费用控制、运行绩效、质量管理和社会满意度等指标的考核评价体系,促进医疗机构不断提高医疗服务水平。
第十六条开展医疗服务质量考核评价信息化应用
全面推进医保智能监管平台的应用，建设完善医疗服务质量辅助评价分析系统，开展手机互联网app满意度评价应用等，通过信息化提升业务支撑能力。
探索引入第三方专业服务，建设和持续完善市区病组分组技术应用能力、增强疑难病案审查力量、不断深化全市智能审核知识体系、医疗质量评价指标建模及应用分析能力、医保大数据挖掘分析应用能力等，切实提升医保监管和医疗服务质量评价水平。
第十七条建立费用效率系数，引导医疗机构优化成本结构
根据医疗机构的医疗服务费用及构成情况、服务人头人次效率、个人负担水平等因素，编制定点医疗机构病组费用效率系数。条件成熟后,住院病例点数计算公式调整为：住院病例点数=对应的病组基准点数×成本系数×费用效率系数。
第十八条强化医疗服务行为监管，营造公平、公正的医疗服务氛围。
强化病例审查，监督防范和有力处置通过升级病案诊断、分解服务过程等进行牟利的行为。
探索建立医保工作人员驻院监管制度，利用专业管理力量进行实地监督，增强医保监管能力。
第十九条建立通过点数调整的办法实现“奖优罚劣”机制。对服务质量考核结果靠后的医疗机构进行扣减点数，相应扣减点数用于奖励服务质量考核结果靠前的医疗机构。
第五章 管理监督与服务
第二十条市人力社保局、财政局、卫计委、审计局、纪委监察局要按各自职责，加强医疗保险付费工作的监督管理和组织引导工作。
第二十一条市区医保经办机构要做好医保服务与管理工作，进一步完善定点医疗机构协议管理，严格按协议管理履行职责。
第二十二条市区定点医疗机构要高度重视医疗基础信息
的管理，规范病案管理，提高病案质量，重视病案首页的书写，按医保业务经办要求做好病案首页等医疗服务数据上传工作。
第六章 附 则
第二十三条本办法由市人力社保局负责解释。本办法配套实施细则，由市人力社保局会同财政、卫计部门另行制定。
第二十四条本办法自2016年7月1日起执行。
抄送：市区各有关单位
金华市人力资源和社会保障局办公室 2016年10月17日印发
