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各区县人力资源和社会保障局、有关开发区人力资源和社会保障部门，市社会保险管理中心：
按照省人力资源和社会保障厅《关于开展2016年全省医疗保险基金专项检查的通知》（陕人社函〔2016〕253号）要求，为进一步加强我市医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，现就有关事项通知如下：
一、检查目的和对象
通过专项检查，全面掌握全市医疗保险基金管理现状；全面排查基本医疗保险制度建设、政策落实、内控措施、基金收支管理、经办服务等方面风险，查找影响基金安全的隐患和问题；全面梳理历年审计、检查整改情况，认真整改纠正基金违规问题，重点查处违反基本医疗保险政策支付、截留、挤占、挪用、套取、骗取基本医疗保险基金的违法违规行为，进一步促进严格执行法律、法规和政策，切实加强医疗保险基金管理，健全政策制度，严格基金监督，更好维护基金安全。
本次专项检查主要对象为医疗保险经办机构、医疗保险服务机构，必要时，也可延伸到财政专户及参保单位及个人、享受医疗保险待遇的人员。
二、检查内容
城镇职工和城镇居民基本医疗保险、城镇职工和城镇居民大病医疗保险等制度规定、政策标准执行、基金征缴、支付使用和管理情况。必要时，可延伸到以前年度和有关方面。重点检查内容如下：
（一）2013至2015年国家和省、市医疗保险政策规定执行情况，内控制度制定和执行情况，基金征缴、支付使用和管理情况，医疗保险监管稽核情况；
（二）2012年国家审计署对我市社会保险基金审计中有关医疗保险基金的问题和整改落实情况；
（三）《社会保险工作人员纪律规定》和《社会保险基金要情报告制度》贯彻落实情况；
（四）完善和加强医疗保险基金内控管理的制度和措施；
（五）社会保险基金欺诈犯罪案件移送公安机关和建立联席会议制度落实情况。
二、检查方式和时间安排
（一）检查方式
此次检查由基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、医疗保险经办机构全面参加。对检查发现的涉嫌骗保等违法行为，应主动联系公安机关协调配合。各区县、有关开发区和市社会保险管理中心应按照此次专项检查要求对医疗保险基金管理使用情况开展全面自查。区县、有关开发区和市社会保险管理中心在开展自查后要形成检查报告报市人社局。各单位和部门应对报送的检查报告真实性、完整性和准确性负责。报告内容应至少包括有组织部署、方法措施、开展情况、发现问题、原因分析、整改情况、移送情况、工作建议等方面。
（二）检查时间安排
1.安排部署、自查自纠阶段（5月底之前）。各区县、有关开发区、市社会保险管理中心按照市局检查方案并结合各自实际情况，制定具体实施方案，认真开展自查和整改工作。应对照专项检查要点逐条进行，做到准确核查问题，全面防范风险，涉及社会保险犯罪的，移送公安机关依法查处。各区县、开发区人社部门要将《检查报告》，市社会保险管理中心将《自查情况报告》，于5月底之前报市人社局财务与社会保险基金监督处；
2.市级检查阶段（6月底之前）。市人社局将组织对全市各区县、有关开发区进行交叉检查，具体检查安排将另行通知。检查的重点是对被检查单位自查自纠情况逐条进行核实，进一步核准问题，对发现的问题提出处理意见，督导被检查单位进行整改，对其他医疗保险违规问题进行通报。同时，各区县、有关开发区应做好迎接省级抽查的准备工作。
3.整改落实提升阶段（8月底之前）。针对自查和检查中发现的问题要进行全面整改，各区县、有关开发区、市社会保险管理中心要建立“整改问题清单”，明确责任人，整改措施和时限要求，真正做到整改不走过场，整改一条清理一条。通过检查和整改，进一步完善规章制度，健全配套措施，建立长效机制。同时，针对整改要及时进行“回头望”，结合近5年以来审计署对我市医疗保险基金审计指出的问题再次进行对照整改，提升整改力度和效果。对此次专项检查和审计署检查存在问题的区县、有关开发区应形成《整改提升报告》报市局。
三、工作要求
各单位和部门应高度重视本次专项检查工作，加强组织领导，制定检查方案，保障人员力量，明确目标任务，扎实开展基金专项检查，并按规定时限完成检查工作。通过检查切实掌握医疗保险基金中的风险点和薄弱环节。对检查发现的问题，不徇私舞弊，并要求做好整改。针对在基金管理中存在的风险和薄弱环节，要认真予以研究并完善政策和相关制度，不断强化监督能力，从源头上化解基金风险，确保基金安全。
西安市人力资源和社会保障局
2016年4月25日
