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宣人社秘〔2016〕313号
市直各单位：
为方便市本级职工医疗保险参保人员慢性病门诊治疗，简化慢性病报销程序，减少不合理的基金支出，充分发挥医疗保险基金的保障作用，根据《安徽省深化卫生体制综合改革试点方案》(皖政〔2015〕16号)、《宣城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(宣政办〔2011〕1号)等有关规定，结合市直实际，经市政府同意，自2017年1月1日起对市本级职工医疗保险门诊慢性病费用报销有关政策调整如下：
（一）对部分门诊慢性病按不同类别，实行不同的限额管理，部分病种门诊慢性病年度统筹支付限额如下：
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类型
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病种名称
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年统筹支付额
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Ⅰ类
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1、系统性红斑狼疮 2、慢性肝炎（乙、丙、丁） 3、失代偿期肝硬化 4、脑出血、脑梗塞恢复期（含冠心病支架置入术后维持治疗） 5、自身免疫性肝病
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9000
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Ⅱ类
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6、心脏病、心功能不全 7、慢性胰腺炎 8、肾功能不全 9、类风湿关节炎 10、Ⅱ期及以上高血压 11、饮食控制无效的糖尿病 12、慢性支气管炎，肺气肿、支气管哮喘 13、活动性结核病 14、甲状腺功能亢进（减退） 15、精神病 16、癫痫 17、前列腺增生 18、帕金森综合症 19、强直性脊柱炎 20、肌萎缩侧索硬化症 21、慢性脊髓炎 22、重症肌无力 23、血友病 24、慢性肾脏病
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4000
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Ⅲ类
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25、慢性结肠炎 23、慢性萎缩性胃炎 27、克隆氏病 25、视网膜黄斑变性 26、多囊卵巢综合征 30、天疱疮
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3000
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（二）同时患有多种慢性病的，慢性病年度报销限额按慢性病病种支付限额累加计算。
（三）门诊慢性病患者年度慢性病报销统筹支付超过限额后的医疗费用，统筹基金不予支付，由个人支付。
（四）门诊慢性病就诊实行在定点医疗机构就诊。慢性病患者可以到二级及以上资质的定点医疗机构和市区卫生服务中心进行门诊慢性病就医购药。
（五）参保人员在定点的医疗机构发生符合医疗保险政策规定的门诊慢性病医疗费用，需由个人支付的，由参保人员用医保个人账户或现金直接与定点医疗机构结算，其余费用由医保经办机构按月与医疗机构结算。
（六）门诊慢性病患者在定点医疗机构就诊时，需要外购药品的，必须持有定点医疗机构医师开具并加盖医院医保(或药剂)专用章的门诊慢性病外配处方，到市医保经办机构办理审核报销。
（七）确因病情需要转往外地医疗机构就医的，必须办理转院(转诊)备案手续，治疗结束后，到市医保经办机构办理审核报销。
（八）长期驻外和异地安置人员在居住地选定的定点医疗机构就医购药，先由个人垫付医疗费用，再由本人或代理人到市医保经办机构按照有关规定办理审核报销。
（九）门诊慢性病实行年度限额的，其个人承担的门诊慢性病起付标准及个人按比例支付的医疗费用，不计算在年度限额之内。
（十）定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗，经治医生为参保患者开具的药品处方量一般不超过三个月的常用剂量，特殊情况(如探亲等)需要超量用药，须经定点医疗机构医保科审核同意。
（十一）定点医疗机构应严格执行医疗保险相关规定，违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
宣城市人力资源和社会保障局 宣城市财政局
2016年10月24日
