关于加强柳州市城镇职工基本医疗保险 门诊慢性病管理的通知（柳人社发〔2015〕40号）

全市各有关单位、参保人员：

根据广西壮族自治区人力资源和社会保障厅《关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》(桂人社发〔2011〕143号)文件精神，结合我市实际，经市人民政府同意，现将加强基本医疗保险门诊慢性病管理有关事项通知如下：

一、统一执行自治区门诊慢性病种

柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种确定为21种。具体病种是：各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活动性肝炎巩固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、结核病活动期、血友病、银屑病、高血压病(Ⅱ期以上)、甲亢、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、类风湿性关节炎共21种。

二、完善门诊慢性病待遇的确认程序

(一)定点医疗机构的门诊慢性病待遇初审资格及审核权限由市社会保险事业管理局负责认定。门诊慢性病待遇初审资格的医师应具备相应疾病执业范围专科主治医师及以上职称，并经市社会保险经办机构备案。

(二)参保人员符合门诊慢性病待遇确认标准的，由具有门诊慢性病初审资格的定点医疗机构的专科医师填写《柳州市城镇职工医疗保险门诊慢性病审批表》，医院医保办进行初审，市、县社会保险经办机构定期组织专家进行集中审核。

(三)参保人员在提交《柳州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表》申报门诊慢性病待遇时，应提供医院疾病诊断证明书原件以及相关辅助检查报告单、病史资料等。办理门诊慢性病待遇审核所需的化验及检查报告单应由具备门诊慢性病初审资格的定点医院出具。无法提供原件的应由检查医院医保办在复印件上盖章。

(四)经专家审核符合门诊慢性病待遇确认标准并办理审核手续的，参保人员从办理审核手续次月起可按规定享受相应待遇。

三、加强门诊慢性病就医管理

(一)参保人员个人账户使用完之后，支付起付标准费用，享受门诊慢性病统筹待遇。

(二)对所有享受门诊慢性病统筹支付待遇的参保人员，实行门诊定点就诊管理。参保人员选择本市3家定点服务机构作为门诊慢性病治疗机构，其中1家三级医疗机构、1家二级医疗机构、1家一级及以下医疗机构(含社区卫生服务机构)。办理了门诊慢性病外购药手续的参保人员选择1家统筹药店。鼓励参保人员与所选医疗机构开展家庭医生签约服务。

参保人员凭本人医疗证和IC卡，在一级及以下定点医疗机构(含社区卫生服务机构)办理选点登记。经选点登记确认后，本医保年度内不办理变更。如需变更，次年首次就诊时办理确认。

办理选点登记后，参保人员患门诊慢性病应在所选定点医疗机构就诊，不在所选定点医疗机构就诊的，不享受门诊慢性病相应待遇，也不累计起付标准。

门诊慢性病参保人员在定点统筹药店购买规定的门诊慢性病药品，实行持证购药管理。

四、完善门诊慢性病待遇标准

(一)实行门诊慢性病统筹基金支付限额管理。对21种门诊慢性病每年度每个病种设置门诊统筹基金支付最高限额，当年度达到统筹基金支付最高限额后，统筹基金不再支付。参保人员同时办理多个病种的，除各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(透析治疗)、血友病4个病种外，当年度统筹基金支付门诊慢性病医疗费用总额不得超过20000元。

具体限额如下：

(二)门诊慢性病起付标准。参保人员因门诊慢性病就诊时，应先使用个人账户，个人账户使用完后，现金支付起付标准。门诊慢性病起付标准为每人每月100元(异地就诊按1200元/年)。已办理确认手续的参保人员在所选定点医疗机构就诊相应门诊慢性病时，方累计起付标准费用。

(三)已确认门诊慢性病待遇的参保人员使用规定的药品、诊疗项目的医疗费用，累计超过起付标准以上的费用，由统筹基金和大额医疗保险统筹基金按以下比例支付：三级医疗机构60%，二级医疗机构80%，一级医疗机构、未定级医疗机构、乡镇(中心)卫生院、社区医疗卫生服务中心(站)和统筹药店90%。门诊慢性病人群在门诊使用乙类药品和特殊检查治疗项目的费用，先支付比例为5%。

五、实行门诊慢性病年审制度

市社会保险事业管理局负责组织门诊慢性病的年审工作。根据门诊慢性病审核工作需要，对已确认门诊慢性病待遇的参保人员，每两年审核一次。年审具体办法由市社会保险事业管理局另行制定，并报市人力资源和社会保障局备案。年审不符合待遇确认标准的，次年度终止其门诊慢性病待遇资格。对长期卧床及75岁以上参保人员，简化门诊慢性病年审手续。

六、其他

(一)门诊慢性病待遇确认标准和用药、诊疗项目范围严格按《柳州市基本医疗保险21种门诊慢性病待遇确认标准、用药及诊疗项目范围》的规定执行(见附件)。

(二) 参加住院医疗保险的参保人员不享受门诊慢性病待遇。参保人员享受职工基本医疗保险待遇已经超过职工医保年度最高支付限额的，不再享受门诊慢性病待遇。

(三)参保人员在门诊治疗门诊慢性病以外的其他疾病由个人账户或个人现金支付。参保人员必须由本人使用《门诊慢性病治疗卡》就诊(办理家属代取药者除外)，不得转借他人或帮助他人开药。

七、本通知从2015年7月1日开始施行。过去规定与本通知规定不符的，统一按本通知规定执行。

附件：柳州市基本医疗保险门诊慢性病待遇确认标准、门诊用药范围和诊疗项目范围

2015年4月30日