《莱芜市基本医疗保险定点医药机构协议管理试行办法》

莱芜市人力资源和社会保障局文件

莱人社发〔2016〕61号

关于印发《莱芜市基本医疗保险定点医药机构协议管理试行办法》的通知

各区人力资源和社会保障局、各有关医疗机构、各零售药店：

为进一步规范我市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，充分发挥定点医药机构的服务效能，根据国家、省有关规定，现将《莱芜市基本医疗保险定点医药机构协议管理试行办法》印发给你们，请遵照执行。

莱芜市人力资源和社会保障局

2016年9月22日

莱芜市基本医疗保险定点医药机构协议管理试行办法

为进一步规范我市医疗保险定点医药机构协议管理工作，充分发挥定点医药机构的服务效能，根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、省人力资源社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(鲁人社发﹝2016﹞5号)、《关于省级直管单位基本医疗保险医药机构实行协议管理的通知》(鲁人社办发﹝2016﹞55号)精神，结合我市实际，制定本办法。

第一条 本市行政区域内定点医药机构的申请受理、评估、谈判、签订医疗保险服务协议(以下称服务协议)、考核、监督及管理，适用本办法。

第二条 本办法所称定点医药机构，是指与医疗保险经办机构(以下称经办机构)签订服务协议，为医疗保险参保人员提供医药服务的定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构和定点零售药店。

第三条 市级经办机构负责全市定点医药机构协议管理监督指导工作，负责全市职工医保新增定点医药机构的申请受理、资料审查、现场评估、协商谈判、协议签订、管理监督工作。各区经办机构协同市级经办机构负责本辖区内定点医药机构管理监督工作，负责本辖区居民医保门诊统筹定点门诊医疗机构的协议管理事务。

第四条 医疗保险定点医药机构实行准入评估、协议管理和考核管理制度，并建立准入和退出机制。经办机构按照本办法规定与定点医药机构签订服务协议。对医保基金使用率低、达不到服务要求、定点条件降低以及有违规违法等情形的，要按照服务协议约定及时解除(终止)服务协议，建立有进有退的动态管理机制。

第五条市级经办机构根据定点医药机构服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容制定服务协议，还要适应预算管理、付费方式改革、医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用耗材使用管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输等内容，明确违规行为及处罚措施。

第六条 定点医药机构申报流程

一、定点医药机构申报地点为市社保服务大厅，受理时间原则上每年集中进行一次，为每年的10月10日-10月30日(如有特殊情况，另行通知)。

二、申报范围及标准

(一)申报范围 市人力资源社会保障部门公开定点医药机构应具备的条件(见各附件)，各类医药机构可根据人力资源社会保障部门公布的定点医药机构准入标准，自愿向经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合经办机构做好评估工作。

(二)申请定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构、定点零售药店，分别按照《莱芜市基本医疗保险定点住院医疗机构准入标准及申报材料》(附件1)、《莱芜市基本医疗保险定点门诊医疗机构准入标准及申报材料》(附件2)、《莱芜市基本医疗保险定点零售药店准入标准及申报材料》(附件3)(以上3个附件以下称《准入标准》)进行申报。

经办机构收到医药机构的材料后，对材料齐全的当场受理;材料不全或材料不符合要求的，应当在收到材料时一次性告知医药机构需补正的材料。

第七条 评估原则及程序

一、评估原则

1、因地制宜、布局合理的原则。在保障基本医疗的基础上，综合考虑城乡分布特点、参保人群密度的差异以及卫生服务体系规划设置等因素，实现布局合理、服务有序、发展均衡的目的。

2、公平竞争、择优选取的原则。鼓励医药机构公开、公平、公正地进行竞争，综合考虑医药机构的服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等因素，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构作为协议管理医药机构。

3、扶持基层、服务优先的原则。积极配合医药卫生体制改革，充分发挥医疗保险对基层医疗机构、服务规范的医疗机构支持作用，实行基本药物制度的社区卫生服务机构优先纳入协议管理。

二、评估程序

(一)资料审查。经办机构按规定审查医药机构的申报材料，初审合格的，方可进行实地评估。

(二)成立评估小组。经办机构负责成立定点医药机构协议管理评估小组。评估小组人员由医疗保险、医药卫生等相关领域专家组成，也可委托第三方评估机构开展评估。

(三)实地评估。评估小组要对受理申请的医药机构进行实地勘查，对同一医药机构进行实地勘查时至少有3名工作人员到场，并对实地勘查情况进行详细记录，必要时应当留存影像资料。评估小组按照《准入标准》逐项进行比对，将申请定点医药机构申报材料与实地评估情况进行核实，重点审核医药机构提交材料的真实性和有效性以及是否符合国家、省、市有关规定，申请材料存在弄虚作假，与实地评估情况不相符(实地评估情况低于申报标准)的取消定点申报资格，评估小组及申请评估机构负责人双方签字确认。

评估的主要内容：

1、基本条件。包括从业资格、营业面积、科室设置、设备及服务设施配备情况等。

2、信息系统。包括信息管理系统、his系统、电子病历建设情况等。

3、人员配备。包括人员配备数量、技术职称、技术服务能力、执业地点等。

4、经营状况。包括持续经营时间、业务范围、服务质量、服务价格、社会信誉等。

5、内部管理。包括遵守医疗服务管理相关法律、法规及规定情况，内部规章制度建设，从业人员参加社会保险情况等。

评估小组依据综合申请材料和实地勘查情况，作出通过评估或未通过评估的评估意见。

(四)公示。申请定点的医药机构上报材料符合《准入标准》，经实地评估申报材料与实地考核一致，同时符合定点医药机构布局要求的，在市人力资源社会保障网站进行公示，公示期7天。

(五)协商签约。经公示无异议的，经办机构与符合定点条件的医药机构平等沟通、协商谈判，谈判一致后双方签订服务协议，并报人力资源社会保障行政部门备案。

服务协议内容应当包括协议签订主体、医疗机构和零售药店应当具备的条件、双方权利义务、协议履行方式以及违约责任等内容。

第八条资格退出

有下列情形之一的，取消定点单位资格，终止医疗服务协议，1年之内不得重新申请定点医药机构，并由市级经办机构向社会公布。

1、不执行医疗保险政策，不配合医保稽查，发生医保违规拒不整改的;

2、《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》被主管部门注销、吊销或过期失效的;

3、不依法为医药专业技术人员参加社会保险，或者欠缴社会保险费6个月以上的;

4、歇业6个月以上或停业的;

5、擅自将协作医疗机构、药品经营单位纳入定点服务范围，或者将内部科室对外承包的;

6、严重违法违规,发生工作人员套取骗取或配合套取骗取医疗保险基金行为的;

7、服务协议约定的其他情形。

第九条监督检查。经办机构与签订服务协议的定点医药机构应当严格履行协议内容，根据协议约定的权利义务，对违反协议约定的定点医药机构，按照协议约定的违约责任依法处理。人力资源社会保障部门根据《社会保险法》等有关法律规定，对医疗保险基金使用情况实施监督检查，对骗取医疗保险待遇和骗取医疗保险基金支出的行为依法进行查处。

第十条 工作要求

1.加强领导，提高认识。协议管理是简政放权的重要举措，各级经办机构要高度重视，加强组织领导，落实责任，实现各个环节的公平、公正、公开。

2.规范操作，严肃工作纪律。医药机构要确保申报资料的准确性、真实性，在实地评估过程中如发现违规及虚假材料，1年内取消其申请资格。

3.组织有序，严格时间限制。各相关部门及医药机构要高度重视，严格按照规定时间及申报程序开展协议管理工作，逾期不予办理。

第十一条原已取得定点资格的医药机构，经办机构要进一步完善服务协议内容，定点医药机构应对照本办法进行整改。经办机构应建立健全协议退出机制，对与其签订服务协议的医药机构定期评估，经评估不符合协议管理条件的医药机构，应当及时解除协议管理。

第十二条本办法自发文之日起施行。

附件：

1. 《莱芜市基本医疗保险定点住院医疗机构准入标准及申报材料》

2. 《莱芜市基本医疗保险定点门诊医疗机构准入标准及申报材料》

3. 《莱芜市基本医疗保险定点药店准入标准及申报材料》

附件1

莱芜市基本医疗保险定点住院医疗机构

准入标准及申报材料

一、准入标准

经卫生计生行政主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，同一地点执业时间满1年以上，且同时符合以下条件：

1、达到医疗机构基本标准和评审标准，具有相关专业诊疗技术服务准入许可，技术人员具备相应的执业资格证件;

2、经卫生计生行政主管部门评审，医疗机构级别一级以上;

3、依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费，医药专业人员不按规定在申报单位参加社会保险的不得申报;

4、遵守国家、省、市人力资源社会保障及卫生计生行政管理相关的法律、法规和政策规定。建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，医务人员熟悉医疗保险相关的政策规定;

5、严格执行卫生计生、物价及食品药品监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格;

6、住院床位数与卫生技术人员配置满足医疗服务需求。

经卫生计生行政部门批准的住院床位和实际开放床位数20张以上(乡镇卫生院10张以上);卫生技术人员数至少达到医疗机构基本标准配置人数、且住院科室每科室配置中级以上职称的执业医师不得少于2名;

7、纳入基本医疗保险范围的诊疗项目、服务设施等，应具有相应资质的从业人员，物价部门已核准收费标准;

8、配有医疗保险联网即时结算所需信息系统。

二、申报范围

综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;专科疾病防治院(所、站)、中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所、站)、社区卫生服务中心。

三、申报材料

1、申请书(医疗机构基本情况简介);

2、《莱芜市基本医疗保险定点医疗机构申请表》(可从市人力资源社会保障网站下载)，同时报电子版;

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件;法定代表人(负责人)身份证复印件;

4、卫生计生、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料;

5、社会保险登记证及社会保险缴费单原件和复印件;

6、医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件;

7、医疗机构级别证书或证明;

8、市人力资源社会保障部门规定的其他材料。

附件2：

莱芜市基本医疗保险定点门诊医疗机构

准入标准及申报材料

一、准入标准

经卫生计生行政主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，同一地点执业时间满1年以上，且同时符合以下条件：

1、达到医疗机构基本标准和评审标准，具有相关专业诊疗技术服务准入许可，技术人员具备相应的执业资格证件;

2、持有卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，工商管理行政部门颁发的《营业执照》;

3、依法参加社会保险并及时足额缴纳社会保险费，申报定点时工作人员按规定参加社会保险3个月以上;

4、遵守国家、省、市人力资源社会保障及卫生计生行政管理相关的法律、法规和政策规定。建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，医务人员熟悉医疗保险相关的政策规定;

5、同一执业地点经营时间满1年，且近一年内无违规违法经营药品处罚情况;

6、经营地点为城区、大型厂矿企业驻地或家属区、镇政府驻地;

7、西医门诊至少有1名取得医师资格后从事5年以上相关临床工作的医师，至少有1名护士。设有诊室、处置室、治疗室、输液观察室等;

8、中医门诊至少有1名取得医师资格后从事5年以上临床工作的中医师。经批准设置中药饮片和成药柜的，须配备具有中药士以上职称的人员共同执业;

9、中西医结合诊所至少有1名取得医师资格后从事中西医结合临床工作5年以上的医师，至少有1名护士;

10、口腔门诊至少有1名取得医师资格后从事5年以上临床工作的口腔科医师，至少设有牙科治疗椅2台，人员配备不少于3人。能开展口腔内科、口腔外科和口腔修复科的部分诊治工作;

11、门诊所提供的医务人员名单，经核查在其他医疗单位已注册执业的，取消定点申报资格;

12、西医、中医、中西医门诊营业面积不低于60㎡(不含办公、仓库等附属用房)，口腔诊所营业面积不低于60㎡基础上，每台牙科治疗椅所占营业面积不低于25㎡;

13、有完善的医疗管理信息系统、药品进销存信息管理系统，已实时录入全部诊疗、收费数据，并可查询不少于3个月数据，且与原始票据核对数据一致。

二、申报范围

西医门诊、中医门诊、中西医门诊及口腔门诊。

三、申报材料

1、申请书(门诊医疗机构基本情况简介);

2、《莱芜市基本医疗保险定点门诊医疗机构申请表》(可从市人力资源社会保障网站下载)，同时报电子版;

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件;法定代表人(负责人)身份证复印件;

4、卫生计生、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料;

5、社会保险登记证(或劳务代理)及近3个月社会保险缴费单原件和复印件;

6、医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件;

7、所处地理方位图及房契或租房协议复印件;

8、申报材料时上一年同月的药品购销凭证及诊疗记录;

9、医疗信息管理系统、药品进销存信息管理系统购买凭证或开发合同。

附件3：

莱芜市基本医疗保险定点零售药店

准入标准及申报材料

一、准入标准

经食品药品监督管理部门批准取得《药品经营许可证》、持有工商行政管理部门颁发的《营业执照》、符合《药品质量经营管理规范》(gsp)要求的药品经营单位，且同时符合以下条件：

1、遵守国家、省、市人力资源社会保障及食品药品监督管理相关的法律、法规和政策规定。建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度;负责医疗保险管理人员、药学技术人员和营业人员熟悉医疗保险相关的政策规定;

2、同一执业地点经营时间满1年，且近一年内无违规违法经营药品处罚情况;

3、至少有1名70周岁以下注册执业在本药店的执业药师，经营中药饮片者，需配备中药士以上药学技术人员至少1名，所提供的执业药师经核查在其他医药单位已注册执业的，取消定点申报资格;

4、经营地点为城区、大型厂矿企业驻地或家属区、镇政府驻地;

5、经营面积。单体店不小于60㎡(不含办公、仓库等附属用房，下同)，连锁店不小于50㎡，低于以上经营面积的，不予受理;

6、依法参加社会保险并及时足额缴纳社会保险费，申报定点时工作人员按规定参加社会保险3个月以上;

7、有完善的药品销售信息管理系统、药品进销存信息管理系统，已实时录入全部环节数据并可查询不少于3个月数据，且与原始票据核对数据一致。

二、申报材料

1、 申请书(零售药店基本情况简介);

2、《莱芜市基本医疗保险定点零售药店申请表》(可从市人力资源社会保障网站下载)，同时报电子版;

3、《营业执照》、《药品经营许可证》正、副本原件及复印件，《药品质量经营管理规范认证证书》(gsp)原件、复印件;

4、食品药品监督管理部门、物价部门近一年监督检查合格的证明材料;

5、执业药师(中药师)资格证、注册证及主管药师(中药师)职称资格证原件及复印件;

6、社会保险登记证(或劳务代理)和近3个月社会保险缴费单原件和复印件;

7、药品经营单位所处地理方位图及房契或租房协议复印件;

8、申报材料时上一年同月的药品购销凭证。

9、药品销售信息管理系统、药品进销存信息管理系统开发商名称及系统购买凭证或开发合同。