关于印发《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》的通知

第一条 为规范基本医疗保险定点医药机构管理，根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发【2015】98号)和《浙江省人力资源和社会保障厅关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(浙人社发【2016】60号)精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 在人力资源社会保障行政部门监督领导下，社会保险经办机构(以下简称经办机构)具体负责组织实施定点医药机构协议管理工作。

第三条 依法设立的各类医药机构(不含医疗美容、不孕不育、体检等专科医疗机构)可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向经办机构提出申请，如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、服务承诺、价格收费等方面材料，配合做好相关评估工作。

越城区(高新区)、袍江开发区、滨海新城范围内的医药机构直接向市经办机构提出申请，各区(县、市)的医药机构向辖区经办机构提出申请。

第四条 经办机构综合考虑统筹区参保人员就医分布、医疗资源布局、医保基金承受能力等因素，科学合理确定协议医药机构总数，制定当年协议管理医药机构规划，报人力社保行政部门，向社会公布。

原则上定点医药机构一年申报一次，申报时间为每年的10月。

第五条 医药机构申请基本医疗保险定点时须符合以下条件：

（一）医疗机构

1、依法取得卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》。

2、严格执行卫生计生、市场监督、物价等部门有关法律法规规定;自提出申请医疗保险协议定点之日起前一年内(不足一年的自开办之日起算)应没有被相关部门处理的违法违规记录，且无重大医疗事故;具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息系统等条件。

药品、诊疗项目、医疗收费、财务管理实现计算机管理，计算机网络具备与社会保险信息管理系统联网的基本条件;安装使用药品、耗材进、销、存管理系统;安装视频摄像监控系统确保收费结算行为全程实时监控。

3、服务项目、配备的药品应达到一定比例，已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内服务项目所占比例达到75%以上;具备及时供应《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的能力，其配备的药品中医保目录内品种不低于60%，能确保及时为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务。

4、承担住院医疗任务的医疗机构住院床位数不少于50张;牙科类医疗机构治疗椅不少于20张。

5、专业技术人员配置的数量要符合国家有关要求，其中第一执业地点医师不少于2名(村卫生室执业医师或助理医师不少于1名);依法与员工签订劳动(劳务)合同;依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额缴纳各项社会保险费。

6、不存在将单位或科室承包、出租或转让给其他单位或个人经营的行为。

（二）零售药店

1、依法取得市场监督部门核发的《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范》(gsp)认证，专业从事药品零售业务(不含商场、超市内药品专柜)，且提出定点申请时已正式营业半年以上(以《药品经营许可证》的发证时间为准)。

2、遵守市场监督、物价等部门有关的法律法规规定;自提出申请医疗保险协议定点之日起前一年内(不足一年的自开办之日起算)应没有被相关部门处理的违法违规记录;同时具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理系统。

药品、收费、财务管理实现计算机管理，计算机网络具备与社会保险信息管理系统联网的基本条件;安装使用药品进、销、存管理系统，并实行动态实时管理;安装视频摄像监控系统，确保收费结算行为全程实时监控。

采用药品条形码支付结算，实现电脑系统自动做账，建立电子进销存台账记录。

3、经营药品品种(不含中药饮片)须达到一定的比例，并按照有关规定分类摆放，其中《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品不低于70%，并能确保及时为参保人员提供医保药品购药服务。

4、配备执业药师(执业中药师)、从业药师(从业中药师)执业资格或药师以上药学技术职称的人员担任驻店药师(具体药师人员配备标准详见附件二);驻店药师人数要与药店规模相适应，不得挂名或兼职，保证营业时间内至少有1名驻店药师在岗。

5、依法与员工签订劳动合同，依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额缴纳各项社会保险费。

6、销售范围为药品、经相关部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材;不存在销售食品、日用品、化妆品等非药品类商品，兼营保健食品需设立专区或专柜销售，专区或专柜面积应在经营总面积的30%以下，且不得在经营场所前三分之一区域陈列;不存在将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的行为。

(三)本办法实施前已纳入医保定点并签订服务协议的医药机构，不符合(一)、(二)规定的，给予一年过渡期，期满仍达不到要求的，经办机构不再签订服务协议。

第六条 医药机构在申报时间内向经办机构自愿提出定点申请。经办机构应对申请材料进行审核，材料齐全的，予以受理，材料不齐或不符合条件的，应在5个工作日内告知医药机构。医药机构收到材料补正通知后，应在5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

经办机构应通过社会保险信息系统等途径对相关材料进行审核联查，必要时进行现场审核。审核联查未通过的，经办机构应书面告知申请的医药机构。审核联查通过的医药机构进入评估环节。

第七条 经办机构应建立定点医药机构评估工作专家库，成员由相关行政和经办部门、行业协会、定点医药机构、参保单位代表等组成，经办机构负责从专家库中按构成随机选取7-11名专家组成基本医疗保险定点医药机构协议管理评估小组(以下简称评估小组)，评估小组组长由经办机构负责人担任。

第八条 经办机构在受理期限结束后30个工作日内组织对申请单位的定点评估。评估内容和标准详见附件一、二。

(一)评估分为两部分，分别为申报资料评分和现场考核评分，评估分总分100分，80分(含)以上为合格。评估小组负责对相关医药机构进行综合评估，评估评分结束后，根据定点规划，在合格分以上申报单位(即评估评分为80分(含)以上者)中按高分到低分提出拟新增的定点医药机构建议名单。

(二)拟新增的定点医药机构建议名单在网上公示7个工作日。公示内容包括申报单位名称、地址、单位负责人姓名以及评估分数等。

(三)评估方式可采用双盲交叉制，由各区(县、市)进行互评。

(四)评估工作在纪检监督部门监督下开展。

第九条 为鼓励引进优质医疗资源，促进民营医院发展，符合下列条件之一的医疗机构不受新增规划和规定受理时间的限制：

(一)经卫生计生行政部门审批100张(含)以上床位且从业医务人员和相关设备设施要求配备到位的综合医疗机构。

(二)经卫生计生行政部门审批50张(含)以上床位且从业医务人员和相关设备设施按要求配备到位的专科医疗机构。

上述医疗机构按照要求提供完整材料后，经办机构在受理材料后30个工作日内按附件一内容组织评估。评估评分在80分(含)以上者，即可拟定为定点医药机构，进行网上公示。

第十条 公示期满无异议的，经办机构在10个工作日内通知申请单位及时做好药品和诊疗项目匹配、计算机网络与社会保险信息管理系统联网以及智能审核平台系统的安装，并按要求配合做好其他有关工作。

社保信息管理系统建设完成后，相关单位向统筹区经办机构申请验收。验收不合格的，提出整改意见;验收合格的，双方进行协商谈判，谈判达成一致意见的，应及时与新增医药机构签订医保定点服务协议。因医药机构原因半年内未能签订定点服务协议的视作自动放弃本轮定点。

新增定点医药机构相关人员应熟悉医疗保险相关政策法规知识和医保相关规定，必要时可由经办机构组织医保知识的培训和考试，考试合格率低于90%的医药机构暂缓定点服务协议的签订。

第十一条 签订服务协议的新增定点单位，由经办机构发文公布，市及各区(县、市)经办机构确定并公布的绍兴市域范围内的定点医药机构，实现服务协议互认和一卡通。各统筹区经办机构应及时将新增定点医药机构录入全市社会保险业务信息管理系统。

第十二条 医药机构医疗保险服务协议签订实行有效期制度，有效期为2年，定点医药机构应于服务协议期限届满前30日内向经办机构申请续签，经办机构根据年度考核、协议履行和日常监管情况，决定是否续签下一轮服务协议。逾期未提出申请的，服务协议自动终止。

根据医保政策调整、医保管理的需要，经办机构有权要求定点医药机构签订补充条款或新的服务协议。

经办机构与医药机构签订的服务协议应报人力社保行政部门备案。

第十三条 经办机构和医药机构要严格遵守服务协议的约定，认真履行协议。医疗服务协议书详见附件三、四、五。

(一)对违反服务协议约定的，按照协议追究违约方责任。

(二)医药机构以弄虚作假等不正当手段报送申请资料的，一经查实，从查实之日起，终止定点评估工作程序或医保服务协议，24个月内不得申请定点医药机构。

(三)因违法违约被终止定点服务协议的，24个月内不得申请成为定点医药机构。

(四)由上述(二)、(三)行为的直接责任人担任法定代表人或企业负责人的新开办医药机构及其分支机构，自经办机构确认之日起24个月内不得申请成为定点医药机构。

(五)定点医药机构如发生合并、分立、法人变更等情况的，需要重新认定协议管理资格。

第十四条 双方履行协议发生争议的，或者定点医药机构对经办机构作出的处理有争议的，可由双方协商解决，协商不成的，可提请辖区人力社保行政部门协调解决。

第十五条 人力社保行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查、会商等多种方式对经办机构和医药机构的协议管理工作程序、执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

(一)对定点医药机构发生违规违纪行为，需要行政处罚的，由经办机构提出意见，报送人力社保行政部门审核，符合行政处罚条件的，由人力社保行政部门委托劳动监察部门执行;需要其他行政部门处理，由人力社保行政部门移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送公安机关。

(二)人力社保行政部门通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，进一步拓宽监督途径、创新监督方式，畅通举报投诉渠道。

第十六条 各级人力社保行政部门和经办机构要统一思想、提高认识，明确职能分工，建立分段把关、分人负责、相互制衡的工作机制。要加强与有关部门协调合作，促进定点医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。

第十七条 本办法自二o一六年十月八日起施行。原规定与本办法不符的，以本办法为准。

附件一：绍兴市基本医疗保险新增协议定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表

附件二：绍兴市基本医疗保险新增协议定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表

附件三：绍兴市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书

附件四：绍兴市基本医疗保险定点医务室医疗服务协议书

附件五：绍兴市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议书

附件六：绍兴市基本医疗保险定点医药机构变更申请表

附件：1-6下载