临沧市人力资源和社会保障局关于印发《临沧市社会医疗保险定点医药机构协议管理实施办法》的通知

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临沧市人力资源和社会保障局文件

临人社〔2016〕200号

临沧市人力资源和社会保障局关于印发《临沧市社会医疗

保险定点医药机构协议管理实施办法》的通知

各县、自治县、区人力资源和社会保障局：

现将《临沧市社会医疗保险定点医药机构协议管理实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

?????? 临沧市人力资源和社会保障局

???? 2016年8月30日

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临沧市社会医疗保险定点医药机构协议管理实施办法

第一章总则

第一条根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）及《云南省人力资源和社会保障厅关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》（云人社发〔2016〕39号）等文件精神，结合临沧实际，现就取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”两项非行政许可项目，开展实施社会医疗保险定点医药机构协议管理工作，制定本实施办法。

第二条全市从2016年起取消社会保险行政部门对医疗机构和零售药店实施的医疗保险定点资格审查项目。转变行政管理方式，实行定点医药机构协议管理。鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争，努力营造公开、透明的医药服务环境。各县（区）要及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中监管，通过服务协议明确医保经办机构和医药机构双方的权利和义务，规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。通过向社会公开申请协议管理定点医药机构的条件、流程、规则、结果等方式，引入参保人和社会多方参与的监督机制，建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

第三条成立临沧市定点医药机构协议管理工作领导小组。在市人力资源和社会保障局成立临沧市定点医药机构协议管理工作领导小组（以下简称市级领导小组），由分管副局长任组长，成员由政策法规科、信息网络管理科、社会保险科、社会保险基金监督科、劳动保障监察支队、市医疗保险基金管理中心等相关部门人员组成。市级领导小组负责市本级管理的定点医药机构准入、退出等重大事项的集体研究，指导全市定点医药机构协议管理工作。市级领导小组办公室设在市医疗保险基金管理中心，负责受理纳入市本级协议管理的医药机构签约申请、组织准入退出评估、按规定召集市级领导小组会议及执行市级领导小组交办的其它事项。

第四条成立各县（区）定点医药机构协议管理工作领导小组。在各县（区）人力资源和社会保障局成立各县（区）定点医药机构协议管理工作领导小组〈以下简称县（区）领导小组〉，由分管副局长任组长，成员由政策法规股、规划信息股、社会保险股、社会保险基金监督股、劳动保障监察大队、医疗保险基金管理中心等相关部门人员组成。县（区）领导小组负责本辖区管理的定点医药机构准入、退出等重大事项的集体研究和定点医药机构协议管理工作。同时设置县（区）领导小组办公室，负责受理纳入本辖区协议管理的医药机构签约申请、组织准入退出评估、按规定召集县（区）领导小组会议及执行县（区）领导小组交办的其它事项。

第二章核准原则及签约对象

第五条各级领导小组研究定点医药机构准入和各级医疗保险经办机构协商签约时应遵循下列原则：

（一）总体规划，实现医疗、医药资源的优化配置，每个城区、乡镇至少应有一个定点医疗机构和一个定点零售药店；

（二）合理布局，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构、乡镇卫生院在医药服务中的作用；

（三）方便参保人员就医购药，有利于促进公平竞争、分级诊疗、惠民利民，择优确定；

（四）根据医疗保险经办管理服务能力，合理调控协议管理医药机构的总量。

第六条定点医药机构协议管理签约对象：

（一）本市行政区域内，愿意承担基本医疗保险定点服务且具备签约基本条件的各类医疗机构和零售药店（房）。

（二）同一医疗机构的分支机构或本部之外间距在1000米以上的院区须单独申报签约；同一经营企业的连锁零售药店（房）须按店（房）单个申报签约，店（房）间距须在300米以上。

第三章准入机制

第七条医疗机构申请签约应具备以下基本条件：

（一）经卫生计生行政部门批准的各类所有制医疗机构、经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构；?

（二）医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》、《营业执照》；

（三）遵守国家和省有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的医疗服务管理制度，配有相应的管理机构、人员和设备（详见附件5）；

（四）严格执行国家、省规定的价格管理政策，按《关于商品和服务实行明码标价的规定》对医疗服务价格进行公示。

第八条零售药店（房）申请签约应具备的基本条件：

（一）持有《药品经营许可证》和《营业执照》，达到国家《药品经营质量管理规范》标准；

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

（三）连锁药店（房）管理规范，其门店销售的药品全部由公司统一配送，门店无自行购进药品；零售药店（房）购货渠道正规、合法，账、票、货相符；

（四）严格执行国家、省规定的价格管理政策，按《关于商品和服务实行明码标价的规定》对商品价格进行明码标价，?

（五）营业场所整洁卫生，配有相应的管理人员和计算机等软硬件设备，具备12小时提供服务的能力，营业时间内有一名以上药师在岗，夜间有明显的售药标志和售药窗口；

（六）设在临翔区城区的零售药店（房）药品实际经营面积不得少于100平方米（不含药品仓库面积，下同），设在其他7个县城区的零售药店（房）药品实际经营面积不得少于80平方米，设在乡镇的零售药店（房）药品实际经营面积不得少于40平方米。

第九条申报时间和地点：

（一）申请新增协议管理医药机构每年申报两次，上半年申报截止时间为当年4月30日前，下半年申报截止时间为当年10月31日前。

（二）提出申请的医药机构在申报时限内，向属地定点医药机构协议管理工作领导小组办公室递交申报材料。

（三）超过本文规定的当期申报时限递交申报材料的，视为下一期申报。

第十条申请新增协议管理医药机构应提供的材料。

申报单位所提供的证照材料为复印件的，由领导小组办公室留存；证照材料为原件的，领导小组办公室现场审验后退回申报单位。

（一）申请新增协议管理医疗机构应提供以下材料：

1.《临沧市社会医疗保险新增协议管理医疗机构签约申请书》；

2.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的正本复印件及副本原件;

3.开展诊疗、检（化）验项目的医疗仪器设备清单（含型号及数量）及“大型设备配置许可证”复印件；“大型医用设备上岗合格证”原件及复印件；

4.卫生计生行政部门对医疗机构的等级评定证明;

5.医疗机构的法定代表人、负责人及股东名单；

6.营业用房的产权或使用权证明材料；

7.营业用房的“房屋（产）平面示意图”复印件；

8.注册在本医疗机构的卫生技术人员名单（含卫生技术人员的职称、执业证件的原件及复印件）；

9.提交申请时间前三个月的职工工资花名册；

10.提交申请时间前三个月的单位缴纳社会保险费凭证复印件；

11.领导小组确认必需的其它材料。

（二）申请新增协议管理零售药店（房）应提供以下材料：

1.《临沧市社会医疗保险新增协议管理零售药店签约申请书》；

2.《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正本复印件及副本原件；

3.药师以上药学技术人员的职称、执业证件的原件及复印件；

4.《药品经营质量管理规范》认证证书复印件；

5.申请当月的药品经营品种清单（附药品价格）；

6.药店的法定代表人、负责人及股东名单；

7.营业用房的产权或使用权证明材料；

8.营业用房的“房屋平面示意图”复印件；

9.提交申请时间前三个月的职工工资花名册；

10.提交申请时间前三个月的单位缴纳社会保险费凭证复印件；

11.领导小组确认必需的其他材料。

第十一条领导小组办公室不予受理签约申请的情形：

（一）医疗机构有下列情形之一的，定点医药机构协议管理工作领导小组办公室不予受理其签约申请：

1.《医疗机构执业许可证》未按时校验/校验不合格的；

2.从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权/租赁合同的剩余有效期不足60个月的；

3.在递交申请资料之日前24个月内，发生过医疗责任事故/在卫生计生、药品监督、物价等部门有违规记录的；

4.药品、医疗器械使用单位，近1年的信用等级被行政监督管理部门评定为“失信”或“严重失信”的；

5.医疗机构或机构法定代表人、负责人及股东被列入了医保协议医药机构“黑名单”的；

6.因违反医保政策及管理规定或服务协议约定，被终止服务协议不满2年的（指没有被列入医保协议医药机构管理“黑名单”的）；

7.有重大违法违规行为，正在接受有关部门调查处理的；

8.停业或歇业的；

9.申报材料不齐全或者不真实的；

10.法律、法规规定的其它情形。

（二）零售药店（房）有下列情形之一的，定点医药机构协议管理工作领导小组办公室不予受理其签约申请：

1.设在临翔区城区的零售药店（房）药品实际经营面积少于100平方米，设在其他7个县城区的零售药店（房）药品实际经营面积少于80平方米，设在乡镇的零售药店（房）药品实际经营面积少于40平方米的;

2.从递交申请资料之日起计算，零售药店（房）场所使用权/租赁合同的剩余有效期不足?24个月的；

3.在递交申请资料之日前24个月内（或自营业以来）有行政部门的违规处罚或出现重大药品质量问题的；

4.零售药店（房）及其企业（公司）近1年的信用等级被行政监督管理部门评定为“失信”或“严重失信”的；

5.零售药店、机构法定代表人、负责人及股东被列入医保协议医药机构“黑名单”的；

6.有重大违法违规行为，正在接受有关部门调查处理的；

7.停业或歇业的；

8.申报材料不齐全或者不真实的；

9.法律、法规规定的其它情形。

第十二条新增协议管理医药机构工作流程。

符合条件的医疗机构和零售药店（房）按照属地管理原则，向所在地的领导小组办公室提出从事基本医疗保险协议管理定点服务的申请。属地领导小组办公室应组成审核组，对提出申请的医药机构进行审核评定。

（一）新增协议管理医疗机构：除申请签约应具备的基本条件外，量化评分须达到80分及以上。

1.医疗机构按照“医疗机构申请签约应具备的基本条件”和《临沧市社会医疗保险新增定点医疗机构基本标准简表》（以下简称医疗机构基本标准简表）及《临沧市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》（以下简称医疗机构量化评分表）的标准，实事求是地在《临沧市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定及量化评分自评表》上进行自评打分。具备签约的基本条件且自评总得分在80分及以上的，可以向属地领导小组办公室提交签约申请。属地领导小组办公室应当场对申报单位进行初步审查。申报条件或申报材料不合格的，将申报材料退回并告知申报单位；申报条件和申报材料合格的，转入现场评审程序。

2.审核组分别于当年5月底前和11月底前对申报单位进行现场评审，同时填写《临沧市申报社会医疗保险定点医疗机构审核表》（以下简称医疗机构审核表）。现场评审不符合签约条件的，将申报材料退回申报单位，并出具书面意见；经现场评审符合签约条件的医疗机构，提请属地领导小组会议研究，并将拟确定为定点医疗机构的单位在临沧市人力资源和社会保障网或当地公共媒体进行为期7天的公示。

3.对公示结束无异议的医疗机构，属地医疗保险经办机构与其签订定点服务协议，并申报开通医疗保险支付系统。

（二）新增协议管理零售药店（房）：除申请签约应具备的基本条件外，量化评分须达到80分及以上。

1.零售药店按照“零售药店（房）申请签约应具备的基本条件”和《临沧市社会医疗保险新增定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表》（以下简称零售药店量化评分表）的标准进行自查，并在《临沧市社会医疗保险新增定点零售药店综合评定项目及量化评分自评表》上进行自评打分。具备签约的基本条件且自评总得分在80分及以上的，可以向属地领导小组办公室提交签约申请。属地领导小组办公室应当场对申报单位进行初步审查。申报条件或申报材料不合格的，将申报材料退回并告之申报单位；申报条件和申报材料合格的，转入现场评审程序。

2.审核组分别于当年5月底前和11月底前对申报单位进行现场评审，同时填写《临沧市申报社会医疗保险定点零售药店审核表》（以下简称零售药店审核表）。现场评审不符合签约条件的，将申报材料退回申报单位，并出具书面意见；对经现场评审符合签约条件的零售药店（房），提请属地领导小组会议研究，并将拟确定为定点零售药店（房）的单位在临沧市人力资源和社会保障网或当地公共媒体进行为期7天的公示。

3.对公示结束无异议的零售药店，属地医疗保险经办机构与其签订定点服务协议，并申报开通医疗保险支付系统。

第四章退出机制

第十三条定点医药机构的主动退出采取退出自愿原则。当定点医药机构不愿再从事医疗保险定点服务业务时，由定点医药机构向属地领导小组办公室提出书面退出报告，医保经办机构从定点医药机构提出书面退出报告的次月起与其终止定点服务协议。属地领导小组办公室应及时将退出协议管理的定点医药机构名单在临沧市人力资源和社会保障网或当地公共媒体上进行公告。

第十四条定点医药机构存在以下行为之一的，医保经办机构应单方面终止定点服务协议。

（一）定点医疗机构：

1.采用虚假宣传、擅自减少统筹基金起付标准或以住院不用出钱（甚至以现金返还）、免费提供住宿、饮食等方式诱导参保人员住院，套取医保基金的；

2.虚构伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；

3.直接或变相刷社会保障卡销售食品、化妆品、生活用品等物品的；

4.盗取参保人员医疗保险个人帐户资金或门诊统筹基金的；

5.诱导病人冒名顶替住院治疗，骗取医疗保险基金的；

6.为非医保定点机构提供医疗保险费用结算，将非定点机构发生的费用合并到定点机构向医保中心申报结算的；

7.恶意攻击医疗保险信息管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

8.因诈骗医保基金被司法机关处理的。

（二）定点零售药店（房）：?

1.违反药品管理规定，出售假药、劣药的；

2.以虚报、假传数据等方式套取医疗保险统筹基金或个人帐户基金的；

3.直接或变相刷社会保障卡销售食品、化妆品、生活用品等物品的；

4.盗取参保人员医疗保险个人帐户资金或门诊统筹基金的；

5.为非医保定点机构提供医疗保险费用结算，将非定点机构发生的费用合并到定点机构向医保中心申报结算的；

6.将本药店（房）承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；

7.恶意攻击医疗保险信息管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

8.因诈骗医保基金被司法机关处理的。

第五章诚信管理

第十五条建立医保协议医药机构“黑名单”管理制度。医药机构在承担基本医疗保险定点服务期间，存在重大违规或违法行为而终止医保服务协议，该医药机构及机构法定代表人、负责人及股东（合资经营的工商企业的投资者，下同）进入医保协议医药机构“黑名单”，该医药机构或机构法定代表人、负责人及股东新设立的医药机构终身禁入医保协议管理医药机构。

定点医药机构存在第十四条所述行为的，医药机构及机构法定代表人、负责人及股东列入医保协议医药机构“黑名单”。

第十六条建立协议管理医药机构不规范行为限期整改工作机制。医药机构在承担基本医疗保险定点服务期间，存在执行医疗保险政策法规及管理规定不力，履行服务协议不到位、自身管理不规范等行为，医保经办机构须要求其限期整改，并暂停其定点服务，关闭其医保支付结算系统3个月以上。

（一）定点医疗机构存在以下行为之一的，医保经办机构暂停其定点服务，关闭其医保支付结算系统3个月进行整改。整改期结束后由医疗机构向医保经办机构提出核查申请，经医保经办机构核查达到整改要求的，恢复其医疗保险定点业务；达不到整改要求的，继续进行周期为6个月的整改，直至达到整改要求后，才能恢复其医疗保险定点业务：?

1.协助参保人员套取医疗保险基金的；

2.提供虚假病历、处方和医疗费票据等资料的；

3.不认真对照全省统一维护的“三个目录”，擅自更改系统内目录范围。将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，将应当由参保人员自付或自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付（如：将不可报销药品或物品替换成可报销药品、将不在支付范围的项目替换成可报销项目等行为）或将属于统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人自付的；

4.为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员和离休干部开具处方，超过相关用药管理的规定量1倍以上的；

“超过相关用药管理的规定量1倍以上”是指：一次性开西药及中成药超过60天（不含60天）量、中药饮片配方超过14剂（不含14剂）、精神病专科用药及异体器官移植术后抗排异治疗用药超过6个月（不含6个月）量（下同）。

5.违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费等行为，或向参保人员提供不必要的医疗服务及过度医疗服务的；

6.不能向医保经办机构提供参保人员医疗保险待遇所涉及的病历、诊疗信息等必需资料的；由于人为因素，传送医疗保险信息管理系统的参保人员诊疗结算信息与其病历档案资料记载、实际发生的诊疗行为等不一致的；

7.违反国家和省相关价格政策法规，乱收费的；

8.未按规定为参保人员开具医药消费发票的；

9.未按规定申报缴纳社会保险费或办理劳动用工登记备案的；

10.其他违反医疗保险法律、法规、规章、政策和临床诊疗技术规范等行为。

（二）定点零售药店（房）存在以下行为之一的，医保经办机构暂停其定点服务，关闭其医保支付结算系统3个月进行整改。整改期结束后由零售药店向医保经办机构提出核查申请，经医保经办机构核查达到整改要求的，恢复其医疗保险定点业务；达不到整改要求的，继续进行周期为6个月的整改，直至达到整改要求后，才能恢复其医疗保险定点业务：?

1.不按处方规定配（售）药品或无处方配（售）处方药进行医疗保险结算的；

2.为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员和离休干部提供用药服务时，超过相关用药管理的规定量1倍以上的；

3.为享受城镇职工特殊病、慢性病的参保人员提供服务时，接收了非医保定点医疗机构出具的处方或不具有相应资格的医师开具的处方或不符合《处方管理办法》规定的处方的；?

4.涂改或伪造外配处方进行医疗保险结算的；

5.为参保人员变现社会保障卡内个人帐户资金的；

6.出售商品价格不实行明码标价或对参保人员用社会保障卡购药的价格高于用现金购药价格的；

7.未按规定申报缴纳社会保险费或办理劳动用工登记备案的；

8.未按规定为参保人员开具医药消费发票的；

9.其他违反基本医疗保险政策及管理规定的。

第十七条信用等级被行政监督管理部门评定为“失信”或“严重失信”的协议管理定点医药机构，由医保经办机构暂停其定点服务，关闭其医保支付结算系统。待相关行政监督管理部门重新评定为“诚信”或“基本诚信”等级后，由医药机构申请恢复其医疗保险定点服务业务。

第六章附则

第十八条统一全市的社会医疗保险定点医药服务机构标牌式样（详见附件8），该标牌由各定点医药机构按要求自行制作。原统一制作的定点医疗机构、定点零售药店资格证书及标牌自行废止。

第十九条“申请书、审核表、医疗机构基本标准简表、量化评分表、临沧市定点医药服务机构标牌式样”等文件材料可在临沧市人力资源和社会保障网（http://www.lchrss.gov.cn）“下载中心”中下载。

第二十条本办法实施前已纳入定点服务管理的医药机构，须在2017年11月30日前按本办法规定的条件和要求自行完成整改。对未整改或整改后仍达不到本办法规定的条件和要求的医药机构，从2018年1月1日起，不再纳入定点服务协议管理范围。

第二十一条本实施办法自发文之日起实施。原《临沧市人力资源和社会保障局关于做好城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店申报审批工作有关问题的通知》（临人社发〔2011〕217号）、《临沧市人力资源和社会保障局关于进一步规范和加强城镇基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理工作的通知》（临人社发〔2013〕308号）同时废止。

第二十二条本实施办法由临沧市人力资源和社会保障局负责解释。

附件：

1.临沧市社会医疗保险新增协议管理医疗机构签约申请书

2.临沧市社会医疗保险新增协议管理零售药店签约申请书

3.临沧市申报社会医疗保险定点医疗机构审核表

4.临沧市申报社会医疗保险定点零售药店审核表

5.临沧市社会医疗保险新增定点医疗机构基本标准简表

6.临沧市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表

7.临沧市社会医疗保险新增定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表

8.临沧市社会医疗保险定点医药服务机构标牌式样