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各县（市）、铜山区人力资源和社会保障局，各有关单位：
根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）精神，为进一步规范基本医疗保险定点零售药店服务协议管理工作，现制定《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议管理经办规程（试行）》，请遵照执行。
徐州市人力资源和社会保障局
2016年7月30日
徐州市基本医疗保险定点零售药店
服务协议管理经办规程（试行）
第一章 总则
第一条为进一步加强基本医疗保险定点零售药店服务协议管理（以下简称“协议管理”）工作，确保医疗保险事业的可持续发展，依据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），制定本规程。
第二条本规程所指的定点零售药店是指与徐州市医疗保险基金管理中心（以下简称经办机构）签订《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（以下简称《服务协议》），为基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。
第三条经办机构根据本规程公布的定点零售药店应具备的条件，开展协议管理工作。经办机构应当配备专职协议管理人员，建立相应的岗位职责，开展协议的拟定、修改、签订等工作。
第四条经办机构按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则,开展定点零售药店协议管理。原则上市区三环路以内同一街道范围内定点零售药店不超过5家，三环路以外同一街道范围内定点零售药店不超过3家。
第五条经办机构根据本统筹区域行业主管部门规划及参保人员基本医疗需求、医疗保险基金支付能力等情况，建立完善准入、退出的动态管理机制。
经办机构根据定点零售药店的服务质量、服务价格、服务人群、服务半径以及管理需求变化等对定点零售药店进行评估调整。原则上每2年组织一次新增定点零售药店评估工作，并按照信用等级评定、年度考核结果等同步开展定点零售药店的退出工作。
第六条经办机构通过与零售药店签订服务协议，约定双方的权利、义务和责任。鼓励和引导各零售药店公平参与竞争。
第七条协议管理的流程包括公布条件、自愿申请、申请受理、考察评估、结果公示、协商谈判、签署协议、协议履行等主要环节。流程图见附件。
第二章 申请条件
第八条零售药店符合下列条件，可以向当地经办机构申请签订服务协议：
（一）符合区域设置规划，遵守国家有关药品管理和价格管理的法律、法规、标准和规定，近一年内无违法违规行为；
（二）取得《药品经营许可证》和《营业执照》一年以上，且《营业执照》年检合格，通过《药品经营质量管理规范》(gsp)认证并取得认证证书；
（三）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，经营药品必须有进、销、存台帐，并按gsp要求进行计算机管理，计算机与药品监管部门实行数据互联；
（四）建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员、设备和信息系统；
（五）具有稳定、整洁的营业场所，市区零售药店营业面积在100平方米以上；
（六）具备及时供应江苏省基本医疗保险药品目录内药品的能力，经营药品品种（中药饮片除外）不少于1000种，其中基本医疗保险用药品种应占80％以上;
（七）工作人员需具备相应的从业资质。配备两名以上药师，其中至少有一名执业药师，确保有执业药师或药师在岗，其实际执业地点必须与执业(资格)证书上的执业地点一致。执业药师或药师的姓名、职称，照片应置于店堂显著位置；
（八）药品零售连锁企业门店应单独申请签订服务协议。
（九）零售药店必须依法与工作人员签订劳动合同，并按法律规定，全部按时、足额缴纳社会保险费满一年以上。
第九条零售药店申请签订协议时，需提交书面申请，同时提供以下材料：
（一）有效期内的《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及正、副本复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》（gsp）原件及复印件；
（二）执业药师、药师的注册证（或资格证）及职称证书原件及复印件；其他人员食药监部门培训合格证(上岗证)复印件；
（三）零售药店营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件；营业场所使用权或租赁合同从递交申请资料之日起计算剩余有效期限达到3年以上；
（四）证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品经营“进、销、存”电子台账的打印件；
（五）药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供），并注明是否属于医保目录内药品；
（六）连锁门店应提供其总部同意申请签订服务协议的证明材料；
（七）工作人员花名册及劳动合同或聘用合同的复印件；
（八）工作人员按规定参加社会保险的证明材料。
（九）需要提交的其他材料。
第三章 评估流程
第十条人力资源社会保障行政部门根据零售药店布局、参保人群需求、业务经办能力等实际情况，制定零售药店评估规则和程序，并通过统筹地区人力资源社会保障网站发布公告。经办机构负责评估工作的实施。
第十一条经办机构对零售药店提交的签订服务协议申请进行受理，按以下程序办理：
（一）受理申请。零售药店应按照公告的要求，在规定的时间内向经办机构递交申请材料。经办机构工作人员应及时对零售药店申报的材料进行登记。对材料齐全的，应在收到申请材料之日起5个工作日内送达受理通知书；申请材料不齐全的，应当场一次性告知申请人需要补正的材料；不符合条件的，应在5个工作日内告知申请人不予受理的理由。
（二）材料审核。经办机构可通过资料审查、函询相关行政部门意见等形式对零售药店所申报材料和信息进行审核，核实后的信息由零售药店签章确认。对提供虚假材料的零售药店，一经核实，3年内不再受理申请。
（三）内部联查。经办机构应通过社会保险信息系统对申请签订服务协议的零售药店进行资质审查，存在以下情形的应不予受理。
1、曾因违规被解除医保服务协议的零售药店；
2、定点零售药店因违规被暂停医保服务协议的，和其同一投资（经营管理）主体的其他零售药店在1年内申请签订服务协议的；
3、定点零售药店因违规被解除医保服务协议的，和其同一投资（经营管理）主体的其他零售药店在3年内申请签订服务协议的；
第十二条考察评估的流程分为现场考察、专家委员会评估打分等两个环节。
第十三条经办机构对零售药店所申报的材料和信息进行现场考察核实，核实后的信息由零售药店签章确认后，在评估时递交专家委员会。
经办机构在现场考察过程中，除对零售药店所申报材料进行核实外，还需对药品“进、销、存”的信息化管理系统进行检查，核查是否账册清楚，账物相符；对营业场所的环境和标示进行检查，是否符合设置要求；对零售药店的营业区域划分进行检查，是否有明显的药品与非药品标志及分隔。
第十四条 经办机构组织成立评估专家委员会，委员会成员可由医疗保险和医药卫生专家、法律和财务专家、行业协会代表、零售药店代表、参保人员代表、人大代表、政协委员等组成。
第十五条评估内容可包括：所在地区零售药店布局情况、设施设备、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等。药品零售连锁企业的直营门店在评估时可适当加分。
第十六条专家委员会成员按公布的量化评估标准，公平、公正进行评估打分。经办机构对评估结果应予以采纳，不得在评估后增加或减少标准条件，不得随意对评估结果进行更改。评估结果2年内有效。
第十七条经办机构根据评估结果，按照“供需平衡、择优选择”的原则确定拟新增定点零售药店名单，在统筹地区人力资源社会保障网站上将评估结果和拟新增定点零售药店名单向社会公示，公示期7天。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构需认真进行调查核实，情况属实的，不得签订服务协议。公示期满，由经办机构根据公示结果发文公布。
第四章 谈判签约
第十八条对于公示无异议的零售药店组织政策培训和书面考试，考试及格率低于80%的不予签订服务协议。拟定点零售药店应配合安装远程视频监控系统、金保系统、药品进销存管理系统，并按照本规程要求做好相关准备工作，包括成立店内医保管理机构、制定相关管理制度和员工医保政策培训等。
第十九条经办机构公布统筹地区定点零售药店协议管理的文本，内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、结算办法、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等。
第二十条经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与零售药店平等沟通、协商谈判，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的零售药店签订服务协议，三个工作日内报市人力资源社会保障行政部门备案并向社会发布新增定点零售药店名单。因零售药店原因1年内未能签订定点服务协议的视作自动放弃。
符合准入标准但未签订《服务协议》的零售药店，经营期间如未发生违法违规行为，经办机构在新增定点零售药店时按评分情况从高到低顺次递补。
第五章 协议履行
第二十一条经办机构和定点零售药店共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。
第二十二条经办机构根据协议约定，对定点零售药店的协议履行情况进行检查。内容包括：购药管理、目录管理、付费管理、信息管理、监督检查等。
第二十三条经办机构可通过多种渠道获取检查线索来源，检查线索来源包括：举报投诉、日常检查、月度分析、年度分析、监控结果等。
第二十四条经办机构可采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式对定点零售药店执行协议情况进行检查。
第二十五条检查的工作流程包括：事先告知（必要时可进行突击检查）、准备检查材料、实施检查、结果确认等主要环节。
第二十六条经办机构可根据定点零售药店违规、违约情况采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、责令赔偿、暂停协议、终止协议等措施。
第二十七条对于定点零售药店严重违反法律规定的情况，经办机构应移交人力资源社会保障行政部门处理，涉嫌违法犯罪的，应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
第六章 动态管理
第二十八条医疗保险定点零售药店实行分类管理：
（一）按照关于印发《徐州市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定管理办法(试行)》的通知（徐人社规〔2013〕3号），经办机构对定点零售药店每两年进行一次信用等级评定，根据评定结果将医疗保险定点零售药店信用等级分为a、b、c三个等级。a级表示优良；b级表示合格；c级表示信用等级低或者定点服务未满五年。
（二）对不同信用等级的定点零售药店采取不同的分类管理措施。
a级零售药店：药店提供处方外配和otc服务，费用结算范围包括各类基金和个人帐户资金；
b级零售药店：参保人员可以选择b级零售药店购药，药店提供处方外配和otc服务，基金结算范围仅限个人帐户资金，但可累计起付标准；
c级零售药店：不列入参保人员门诊统筹选择定点药店的范围，但可以提供处方外配和otc服务，基金结算范围仅限个人帐户资金；
定点零售药店违反基础管理、协议管理等规定，降低其信用等级，同时，经办机构选择同区域的规范经营、遵守协议好的零售药店升级递补。
第二十九条协议变更
（一）定点零售药店经相关行政部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30个工作日内，向经办机构申请保留服务协议，经批准同意，可暂停医保服务协议6个月。超过6个月未恢复正常服务的，解除医保协议。恢复正常服务后，可重新申请签订服务协议。
（二）定点零售药店出现撤销、关闭等情况，应自撤销、关闭之日起5个工作日内至经办机构办理解除服务协议的相关事宜，3个月以上未能正常为参保人员提供医保服务的，视作其自动终止医保服务协议。
（三）定点零售药店因违约被经办机构暂停、终止协议的，经办机构应书面通知，自送达之日起执行。
（四）因违规被经办机构暂停协议的，定点零售药店应及时整改，暂停期满，经经办机构检查验收通过后可恢复协议。
第七章 附则
第三十条本规程自2016年9月1日起执行，各统筹区经办机构遵照执行。《关于印发〈徐州市基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法〉的通知》（徐劳社医〔2008〕36号）同时废止。
