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我市基本医疗保险定点医药机构
协议管理办法解读
日前，威海市人力资源和社会保障局出台了《威海市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》(以下简称《办法》)，决定自2016年8月1日起施行该《办法》，对基本医保定点医药机构实行协议管理。现将有关政策解读如下：
一、《办法》出台背景
按照简政放权的精神，国务院决定取消由人力资源社会保障行政部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”(简称“两定资格审查”)。按照人社部、省人社厅有关要求，我市废止了《威海市职工基本医疗保险定点服务单位资格认定办法》(威劳发〔2008〕56号)，全面取消“两定资格审查”，医疗机构和零售药店的基本医疗保险定点通过医药机构自愿申请、组织评估、协商签约等环节，实行协议管理
二、《办法》适用范围
适用于本市行政区域内下列医疗机构和零售药店：
(一)经卫生计生行政部门批准并获得《医疗机构执业许可证》的医院、妇幼保健院、计划生育服务站、中心卫生院、镇卫生院、社区卫生服务机构、门诊部、诊所和养老机构内设医疗机构;
(二)经有关部门批准有资格开展对外有偿服务的军队医疗机构;
(三)取得《营业执照》、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》的药品零售企业;
(四)医药机构内独立核算的机构及分支机构。
三、协议管理机构及职责
人力资源社会保障行政部门负责定点医药机构协议管理工作的政策制定和监督指导等工作，其所属的经办机构具体负责申请受理、组织评估、协商签约和监督管理等经办工作。其中，中心市区(含环翠区、高区、经区、临港区)定点医药机构协议管理的具体经办工作由市经办机构负责;文登区、荣成市、乳山市的具体经办工作由当地经办机构负责。
四、申请定点医药机构受理时间、条件及资料
(一)医疗机构和零售药店于每季度首月10日前向经办机构申请定点资格。
(二)申请定点医药机构应符合以下条件：
1、取得行业主管部门的批准证照。其中，军队医疗机构除还应持有军队相关部门批准的对外有偿服务的相关证件;
2、营业场所使用面积符合要求。其中，门诊部不少于250平方米，诊所、社区卫生服务机构和养老机构内设医疗机构不少于150平方米，零售药店不少于100平方米;
3、营业场所内不得摆放和经营日用百货、洗涤用品、食品、化妆品等非医药用品;
(三)申请时应提供以下材料：
1、《威海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表》;
2、相应的《营业执照》或《民办非企业单位登记证》、《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》副本原件及复印件;
3、营业场所的合法使用证明或经公证的租赁证明材料原件及复印件;
4、工作人员花名册;
5、单位及工作人员参加社会保险的情况说明，如有聘用的退休人员，同时提供退休人员身份证原件及复印件。
五、评估签约时间及流程
经办机构每季度开展一次定点医药机构资格评估工作，具体流程如下：
1、在受理申请后5个工作日内，对申请对象的参保情况进行核实。经核实情况不实的，3个工作日内书面告知;
2、对参保情况属实的，于每季度末月15日前组织实地评估;
3、根据评估结果，对符合条件的申请对象进行公示，公示期5个工作日;
4、对公示期满无异议的申请对象，经办机构与其签订服务协议，纳入定点协议管理，并向社会公布;
5、定点医药机构按照经办机构规定程序，与经办机构实行联网结算，为参保人员提供服务。具体程序由市经办机构另行制定;
6、经办机构在签约完成后10日内，将定点医药机构名单报同级人力资源社会保障行政部门备案。
六、协议内容及有效期
经办机构与定点医药机构签订的服务协议应包括服务范围、服务内容、服务质量、结算办法、违约处理等内容，并根据政策调整和管理需要等及时补充完善。服务协议有效期2年。
七、续签变更流程
1、定点医药机构应于服务协议期满前30日内向经办机构提出续签申请，由经办机构组织重新评估，评估合格的，续签服务协议。逾期未提出申请的，经办机构可解除服务协议。
2、定点医药机构的诊疗科目、经营性质、医疗机构类别、经营场所、法定代表人、所有制形式等项目发生变化或撤销的，应自变更或撤销之日起30日内，持有关批准文件到原签订服务协议的经办机构申请变更或终止服务协议。
3、经办机构受理定点医药机构的变更申请后，应认真核查变更内容，对符合条件的，于3个工作日内变更。
八、监督管理
定点医药机构应严格遵守基本医疗保险的有关规定和服务协议的约定，规范服务行为。违反服务协议的，由经办机构按规定索赔违规费用，视违规情形分别给予通报批评、限期整改、解除服务协议等处理。涉及其他监管部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送司法机关。
(一)综合(专科)定点医疗机构的监督管理工作，按威海市人力资源和社会保障局《关于印发<威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法>有关问题的通知》(威人社发〔2013〕64号)的有关规定执行。
(二)门诊定点医疗机构和定点零售药店在医疗服务中出现的下列行为，属于违反服务协议的行为：
1、伪造申请材料或提供不真实材料骗取定点资格的;
2、摆放和销售日用百货、洗涤用品、食品、化妆品等非医药用品的;
3、为非定点医药机构代刷社会保障卡的;
4、被参保人员投诉经查属实的;
5、未按规定及时续签服务协议的;
6、未按规定办理变更或撤销服务协议手续的;
7、拒不配合经办机构监督检查的;
8、未按经办机构要求及时整改违法违规行为或整改不到位的;
9、以欺诈等手段骗取医疗保险个人账户基金支出的;
10、被其他监管部门依法处理的;
11、其他违反基本医疗保险规定的行为。
九、其他
本办法实施前已获得定点资格的医药机构，自本办法实施之日起30日内，到原签订服务协议的经办机构进行信息登记，重新签订服务协议，按本办法实行协议管理。尚未获得定点资格的村卫生室，由经办机构参照本办法纳入居民基本医疗保险定点门诊医疗机构，实行协议管理。定点健身消费场所、工伤保险协议机构的协议管理工作参照本办法执行。
