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关于公开征求《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（征求意见稿）》意见建议的公告

2017-07-18 08:00:02 无忧保

根据行政规范性文件制定管理的相关规定，现将《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(征求意见稿)》予以公布，征求公众意见。如有修改意见建议，请于2016年7月13日前通过传真、信函等形式反馈至绍兴市社会保险事业管理局医疗工伤生育待遇审核处。

联系人：徐演，联系电话：81505333，传真：89118109 联系地址：绍兴市越城区曲屯路368号。

绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法

(征求意见稿)

第一条为规范基本医疗保险定点医药机构管理，根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发【2015】98号）和《关于完善浙江省基本医疗保险医药机构协议管理实施工作的指导意见》（浙人社发【2016】60号）文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条在人力资源社会保障行政部门监督领导下，社会保险经办机构具体负责组织实施定点医药机构协议管理工作。

第三条依法设立的各类医药机构可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向社会保险经办机构提出申请，如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面材料，配合做好相关评估工作。

绍兴市直（越城区、镜湖新区、袍江开发区、滨海新城）范围内的医药机构直接向市社会保险经办机构提出申请，各区（县、市）的医药机构向辖区社会保险经办机构提出申请。

第四条综合考虑统筹区参保人员就医分布、医疗资源布局、医保基金承受能力等因素，科学合理确定协议医药机构总数。

每年社会保险经办机构根据已纳入协议管理的医药机构的布局、参保人员需求、业务经办能力和医药机构申报数量等实际情况，制定当年协议管理医药机构规划，合理确定拟纳入协议管理的医药机构数量和分布，并向社会公布。

原则上定点医疗机构一年申报两次，申报时间为每年的3月和9月；定点零售药店一年申报一次，申报时间为每年的9月。

第五条医药机构申请基本医疗保险定点服务协议时须符合以下条件：

（一）医疗机构

1、依法取得卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》。

2、严格执行卫生计生、市场监督管理、发改委等部门有关法律法规规定；自提出申请医疗保险协议定点之日起前1年内（不足1年的自开办之日起算）应没有被相关部门处理的违法违规记录，且无重大医疗事故；具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息系统等条件。

药品、诊疗项目、医疗收费、财务管理实现计算机管理，计算机网络具备与社会保险信息管理系统联网的基本条件；安装使用药品、耗材进、销、存管理系统；安装视频摄像监控系统确保收费结算行为全程实时监控。

3、服务项目、配备的药品应达到一定数量，已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内服务项目所占比例达到75%以上；具备及时供应《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的能力，其中医保目录内品种不低于60%，能确保及时为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务。

4、承担住院医疗任务的医疗机构住院床位数不少于50张；牙科类医疗机构治疗椅不少于20张。

5、医疗机构的（从事专业）专业技术人员配置的数量要符合国家有关要求；依法与员工签订劳动（劳务）合同，依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额缴纳各项社会保险费。

6、医疗机构不存在将单位或科室承包、出租或转让给其他单位和个人经营。

7、医疗保险工作需要规定的其他条件。

申请时须提供具体资料详见附件一。

（二）零售药店

1、依法取得市场监督管理部门核发的《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范》（gsp）认证，专业从事药品零售业务（不含商场内药品专柜），且提出协议管理时已正式营业半年以上（试营业除外）。

2、遵守市场监督管理、发改委等部门有关的法律法规规定；自提出申请医疗保险协议定点之日起前1年内（不足1年的自开办之日起算）应没有被市场监督管理、发改委等相关部门处理的违法违规记录；同时具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理系统。

药品、收费、财务管理实现计算机管理，计算机网络具备与社会保险信息管理系统联网的基本条件；安装使用药品进、销、存管理系统，并实行动态实时管理；安装视频摄像监控系统，确保收费结算行为全程实时监控。

采用药品条形码支付结算，实现电脑系统自动做账，建立电子进销存台账记录。

3、经营药品品种（不含中药饮片）须达到规定数量，并按照有关规定分类摆放，其中《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品不低于70%，并能确保及时为参保人员提供医保药品购药服务。

4、配备有执业药师（执业中药师）、从业药师（从业中药师）执业资格或药师以上药学技术职称的人员担任驻店药师；驻店药师人数要与药店规模相适应，不得挂名或兼职，保证营业时间内至少有1名驻店药师在岗。

5、依法与员工签订劳动合同，依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额缴纳各项社会保险费。

6、经营范围为药品、经相关部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材；不存在兼营保健食品、日用品、食品、化妆品等非药品类商品的行为；不存在将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的行为。（由市场监督管理部门出具相关证明）

7、医疗保险工作需要规定的其他条件。

申请时须提供具体资料详见附件二。

第六条社会保险经办机构应成立定点评估工作小组，工作小组由人力社保行政部门、社会保险经办机构、卫生计生行政部门、财政部门、市场监督管理部门、医疗保险专家、行业协会代表等人员组成，评估分总分100分，80分（含）以上为合格。评估分为两部分，分别为申报资料评分和现场考核评分。申报资料评分由定点评估工作小组根据申请单位申报资料进行综合评分，基准分30分；现场评分由定点评估小组临时抽取相关人员到现场考核评分，基准分70分。根据申请单位的专业和所在区域对现场评分人员进行分组，每组7人，独立打分、当场亮分，去掉最高分和最低分后，取总分平均分，由申报单位负责人签字，并单位盖章确认。

评估方式可采用双盲交叉制，由各区（县、市）进行互评。

评估工作由纪检监督部门全程监督。

第七条社会保险经办机构在受理期限结束后30个工作日内组织对申请单位的定点评估。评估内容和标准详见附件三、四、五。

综合评分结束后，社会保险经办机构根据定点计划，在合格分以上申报单位（即综合评分为80分以上者）按从高分到低分确定新增服务名单，名单在网上公示7个工作日。公示内容包括申报单位名称、地址、单位负责人姓名以及评估分数等。

第八条公示期满无异议的，10个工作日内申请单位应主动向社会保险经办机构申请开通社保信息管理系统，及时做好药品和诊疗项目匹配、计算机网络与社会保险信息管理系统联网以及智能审核平台系统的安装，并按要求配合做好其他有关工作。

社保信息管理系统建设完成后，相关单位向统筹区社会保险经办机构申请验收。验收不合格的，提出整改意见；验收合格的，在5个工作日内双方签订服务协议。

新增定点医药机构相关人员应熟悉医疗保险相关政策法规知识和医保相关规定，由社会保险经办机构统一组织医保知识的培训和考试，考试合格率低于90%的医药机构暂缓定点服务协议的签订。

第九条签订服务协议的新增定点单位，由社会保险经办机构发文公布，市及各区（县、市）社会保险经办机构确定并公布的绍兴市域范围内的定点医药机构，实现服务协议互认。区(县、市)定点单位应及时录入全市社会保险业务信息管理系统。

第十条为鼓励引进优质医疗资源，促进民营医院发展，符合下列条件之一的医疗机构不受新增计划和规定受理时间的限制：

（一）经卫生计生行政部门审批100（含）张以上床位且从业医务人员和相关设备设施要求配备到位的综合医疗机构。

（二）经卫生计生行政部门审批50（含）张以上床位且从业医务人员和相关设备设施按要求配备到位的专科医疗机构。

上述医疗机构按照要求提供完整材料后，社会保险经办机构在受理材料后30个工作日内按附件三内容组织评估。综合评分在80（含）分以上者，即拟定为定点医药机构，进行网上公示。具体流程参照第七、八、九条。

第十一条社会保险经办机构与验收通过的符合条件的单位平等沟通、协商谈判，谈判达成一致意见的，应及时与新增医药机构签订医保定点服务协议，因医药机构原因一年内未能签订定点服务协议的视作自动放弃本轮定点。

医药机构提供虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，一经查实，从查实之日起，终止定点评估工作程序或医保服务协议，两年内不予受理签订医保服务协议申请。

医药机构医疗保险服务协议签订实行有效期制度，有效期为2年，定点医药机构应于服务协议期限届满前30日内向经办机构申请续签，社会保险经办机构根据年度考核和日常监督管理情况，决定是否续签下一轮服务协议。逾期未提出申请的，服务协议自动终止。

根据医保政策调整、医保管理的需要，社会保险经办机构有权要求定点医药机构签订补充条款或新的管理协议。

社会保险经办机构与医药机构签订服务协议后应报人力社保行政部门备案。

第十二条双方履行协议发生争议的，或者定点医药机构对社会保险经办机构作出的处理有争议的，可由双方协商解决，协商不成的，可提请辖区人力社保行政部门协调解决。

第十三条人力社保行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对社会保险经办机构和医药机构的协议管理工作程序、执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

社会保险经办机构和定点医药机构应根据人力社保行政部门有关医保监管要求，积极配合并报送相关材料。

人力社保行政部门应探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，进一步拓宽监督途径、创新监督方式，畅通举报投诉渠道。

第十四条社会保险经办机构和医药机构要严格遵守服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，按照协议追究违约方责任。

暂停或终止定点医药机构服务协议的，应提交人力社保行政部门备案。

定点医药机构因违法违约被终止定点服务协议的，两年内不得重新申请。

第十五条定点医药机构如发生合并、分离等情况的，需要重新认定协议资格。

第十六条本办法适用于绍兴市职工基本医疗保险和绍兴市城乡居民基本医疗保险。

第十七条本办法自下发之日起开始实施。原规定与本办法不符的，以本办法为准。

附件：

附件一：绍兴市基本医疗保险定点医疗机构申请书

附件二：绍兴市基本医疗保险定点零售药店申请书

附件三：绍兴市基本医疗保险新增协议定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表