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为加强基本医疗保险定点医药机构协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(鲁人社发【2016】5号)等法律法规规定，结合本地实际，参照外地经验，市人力资源和社会保障局起草了《聊城市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(征求意见稿)》，现向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见：
登陆聊城市人力资源和社会保障局信息网(网址：http://www.sdlchrss.gov.cn)，进入首页左侧的“通知公告栏”点击征求意见稿。反馈意见请发送到电子邮箱：jxcomcn@163.com或邮寄到：聊城市人力资源社会保障局医疗保险科(地址：东昌府区振兴西路西首，邮编：252000)，并请在信封上注明“定点医药机构协议管理办法征求意见”字样。意见反馈截止时间为2016年8月2日。
聊城市人力资源和社会保障局
2016年7月25日
聊城市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法
(征求意见稿)
第一条 为加强和规范基本医疗保险定点医药机构协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(鲁人社发【2016】5号)等法律法规规定，结合本地实际，参照外地经验，制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医药机构，是指符合聊城市基本医疗保险定点医药机构条件标准，经自愿申请、多方评估、协商谈判等程序，与人力资源社会保障部门签订医药服务协议，为职工和居民基本医疗保险参保人员提供定点医药服务的医药机构。
根据服务的范围、规模、内容、能力和项目等区分，定点医药机构分为定点医疗机构和定点零售药店，其中定点医疗机构可分为定点门诊和定点医院。定点零售药店只具备为参保人员提供购药服务的条件和能力;定点门诊具备为参保人员提供门诊医疗和购药服务的条件和能力;定点医院具备为参保人员提供住院治疗、慢特病门诊、普通门诊和购药服务等综合医药服务的条件和能力。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责制定、公开和指导实施全市医药机构纳入基本医疗保险定点的条件标准、评估规则和工作程序，确保条件公开，程序透明，结果公正，并组织评估工作。各级医疗保险经办机构负责在人力资源社会保障行政部门指导下，充分发挥主体作用，完善协商谈判机制，根据评估结果搞好与医药机构的协商谈判，选择符合规划布局要求、服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构作为服务协议单位，纳入市医疗保险信息系统。
第四条 人力资源社会保障部门要依法加强定点医药机构管理，完善激励约束措施，建立健全优胜劣汰和退出机制，抑制医药费用不合理增长，促进定点医药机构不断提高服务质量和管理水平，为参保人员提供优质、便捷、安全的医药服务。
第五条 凡依法设立、各项手续证件齐全、在同一地点正式营业半年以上、达到聊城市基本医疗保险定点医药机构条件标准的医药机构，均可根据自身能力，自愿向人力资源社会保障部门提出基本医疗保险定点医药机构申请。
第六条 各医药机构按劳动(人事)关系所在地，进行定点医药机构的申报。医药机构有多个执业地点的，各执业地点应单独向所在地人力资源社会保障部门申请定点。多家营利性医疗机构为同一法定代表人或同一设置人的，每批次申请定点的数量仅限1家。
第七条 申请定点的零售药店，须向人力资源社会保障部门如实提交以下评估材料：
1、《聊城市基本医疗保险定点零售药店申请书》。
2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证原件;法定代表人或企业负责人身份证原件、履历简介，企业兴办人或股东的身份证照原件、情况简介。
3、员工花名册(包括：姓名、性别、年龄、学历、岗位职务、职称等)，技术人员专业技术职务资格证书原件，药品营业人员的上岗证和健康证。
4、全体医药服务人员和负责人愿意为参保人员提供质优价实的医药服务的承诺书或协议书。
5、 药品经营品种、进销价格清单及近半年以来的业务收支情况。
6、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。
7、服务场所产权证或房屋租赁合同。
8、配备的计算机和打印机品牌及型号说明。
以上材料要求为原件的，需同时提供复印件。
第八条 申请定点的医疗机构，须向人力资源社会保障部门如实提供以下评估材料：
1、《聊城市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。
2、《医疗机构执业许可证》正、副本，组织机构代码证副本，非营利性医疗机构提供《收费许可证》副本，营利性医疗机构提供《营业执照》副本，法定代表人和负责人公民身份证原件、履历简介，医疗机构设置人、兴办人或股东的身份证照原件、情况简介。
3、《大型医疗设备清单》，《诊疗科目核定表》，《医护人员花名册》(包括电子版)，《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的职称资格证原件，有效期内的医护人员健康证明。
4、全体医药服务和领导人员愿意为参保人员提供质优价实的医药服务的承诺书或协议书。
5、申请定点医院资格的医疗机构，还需提供医院等级评审文件及相关证明材料或卫生计生行政部门出具的“相当等级”证明材料;医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。
6、各项诊疗检查检验等项目收费标准、药品材料进销价格及差价率，卫生计生部门校验、食品药品监管和物价部门监督检查合格的证明材料。
7、科室设置情况(其中：特殊诊疗科室须具有相应诊疗资质)，各科室负责人员基本情况、联系方式。
8、服务场所产权证或房屋租赁合同。
9、医疗保险各项内部管理制度目录，医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单、联系方式。
10、计算机及网络设备清单，负责计算机软、硬件维护的人员名单、联系方式。
11、上一年度财务报表、医疗业务情况、医疗费用指标情况(门诊诊疗人次、次均门诊医药费用、人均门诊医药费用、每百门诊住院率(%)、住院人次、平均住院日、人均住院费用、平均住院日费用、重复住院率(%)、床位使用率、门诊收入占医疗收入比重、住院收入占医疗收入比重、检查化验收入占医疗收入比重、卫生材料占医疗收入比重、药占比、资产负债率等)。
以上材料要求为原件的，需同时提供复印件。
第九条 医药机构有下列情形之一的，人力资源社会保障部门不受理其定点申请：
1、提供材料不齐全或者被核实提供虚假材料的。
2、因违规被终止或解除定点医药服务协议不满3年的。
3、有违法违规行为，正在接受调查处理的。
4、停业或歇业的。
5、近3年内发生特大、重大医疗或药品质量安全事件的。
6、其他影响其定点申请受理的情形。
第十条 定点医药机构评估应遵循以下原则：
1、符合聊城市基本医疗保险定点医药机构条件标准。
2、总量控制、合理布局、优胜劣汰、择优定点。
3、方便参保人员就医购药并便于管理。
4、兼顾专科与综合、中医与西医。
5、有利于医药卫生资源的优化配置和利用率提高，促进医药机构的合理竞争。
6、保证基本医疗保险诊疗项目、服务设施、用药用材，合理控制医药服务成本，提高医药服务质量。
第十一条 市人力资源社会保障部门统一组织有关专家或第三方对申请定点的医药机构进行评估：
1、材料评估。按照聊城市基本医疗保险定点医药机构基本条件和标准，对市、县(市、区)医药机构提交的申请材料进行一一评估。经评估，符合标准的，转入现场勘验程序;不符合标准的，要求申请单位补正材料或撤回申请。
2、现场勘验。重点核实场所、设施、设备、备药率、科室和人员配置、诊疗检查检验项目收费标准、药品材料质量及价格、管理制度、信息管理系统、服务承诺书或协议书等情况。
3、综合评定。根据评估的规则、定点的条件标准，对同批次所有医药机构的申请材料及现场勘验情况进行综合比较评估，确定可转入协商谈判阶段的单位名单;对未能转入协商谈判阶段的，要向申请单位说明理由。
第十二条 1、协商谈判。医疗保险经办机构要根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设，以及参保人员就医购药意向等因素，与医药机构进行协商谈判。根据“公开、公平、公正”的原则，完善协商谈判机制，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择符合规划布局要求、服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构纳入定点。
2、签订协议。经谈判确定纳入定点的，人力资源社会保障部门与定点医药机构双方要签订定点医药服务协议。协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、服务特色、费用结算、违约处理等基本内容外，还要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要，及时补充完善和动态管理。
3、公布名单。人力资源社会保障部门与医药机构签订医药服务协议后，采取适当方式公布名单，以便参保人员选择，接受参保人员和社会监督。
第十三条 经办机构要督促医药机构严格按约定履行协议，各定点医药机构要及时完成对相关人员的培训、考核，申领安装医保刷卡机，按要求建立进、销、存电子台账，实现本机构管理系统与市医疗保险信息管理系统联网对接，在醒目位置悬挂“聊城市基本医疗保险定点医疗机构”和“聊城市基本医疗保险定点零售药店”等牌匾，以实际行动为参保人员提供质优价实的医药医保服务，并接受人力资源社会保障部门、参保人员和社会的监督。对违反服务协议约定的，应追究违约方责任。
第十四条 人力资源社会保障行政部门要根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对经办机构、定点医药机构和有关第三方机构等执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送司法机关。
第十五条 各级人力资源社会保障部门要拓宽监督途径、创新监管方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、借助互联网或微信平台等方式，动员社会各界参与医疗保险和医药服务行为的监督。要建立健全定点医药单位退出机制，具体办法另行制定。
第十六条 定点医药机构因自身经营状况变化或其他原因，低于本办法规定的基本条件和标准时，应主动与人力资源社会保障部门解除或终止协议，经办机构应加强对定点医药机构经营及定点医药服务状况的动态监测，及时发现处理有关问题。
第十七条 人力资源社会保障部门与医药机构解除、终(中)止或停止续签定点医药服务协议，要备案公布。
第十八条 定点医药机构名称、地址、医疗机构类别、医疗机构等级、诊疗科目、经营性质、服务对象、法定代表人、所有制形式等项目发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30日内，持变更证明原件、《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》正、副本、《营业执照》等到所在地人力资源社会保障部门提出变更申请。
申请地人力资源社会保障部门将初评结果、有关变更材料报市人力资源社会保障部门评定。经评定，符合定点变更资格的，办理变更手续;不符合定点变更资格、经限期整改仍达不到要求的，终止定点医药服务协议。逾期未申请的，视为单方面终止定点医药服务协议。发生撤销、关闭等情况的，医疗服务协议自然终止。
第十九条 为方便群众就医，促进分级诊疗体系建设和中医药发展，基层和中医药特色医药机构纳入定点的条件标准可适当放宽。
第二十条 生育保险定点医药机构、长期护理保险定点医疗机构等管理参照本办法执行。
第二十一条 本办法由聊城市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十二条 本办法自发布之日起执行，原规定与本办法规定不一致的，以本办法规定为准;其他未尽事宜，按国家、省、市有关规定执行。
