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为进一步完善普通门诊统筹政策，做好普通门诊统筹和基本医疗保险制度的衔接，我局拟定了珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法(征求意见稿)，现向社会公开征求意见，公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见：
一、登录珠海市人力资源社会保障局网站(网址http：//www.zhrsj.gov.cn/)，进入首页左侧的“民意征集”提出意见。
二、电子邮件：zhybk8025@163.com
三、通信地址：珠海市人力资源和社会保障局(地址：珠海市香洲区康宁路66号，邮编：519000)，并请在信封上注明“珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法征求意见”字样。
意见反馈截止时间为2016年7月27日。
附件：珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法(征求意见稿)
珠海市人力资源和社会保障局
2016年6月27日
附件：
珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法
(征求意见稿)
第一章 总则
第二章 资金来源
第三章 医疗待遇
第四章 医疗管理
第五章 费用结算
第六章 附则
第一章 总 则
第一条【立法目的】为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条【适用范围】本市基本医疗保险参保人适用本办法。
离休人员、建国前参加革命工作的老工人的普通门诊按医疗保险的相关规定执行，不适用本办法。
第三条【总体原则】基本医疗保险普通门诊统筹(下称门诊统筹)遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。
第二章 资金来源
第四条【资金来源】门诊统筹资金由以下来源构成：
(一)个人缴费。从基本医疗保险一档参保人个人账户基金中划转50元/人 年到基本医疗保险统筹基金账户。其中领取失业金期间失业人员的费用从失业保险基金中划转。
基本医疗保险二档参保人中学生和未成年人、城乡居民个人缴纳25元/人 年。
(二)市、区两级财政补贴。基本医疗保险二档参保人中学生和未成年人、城乡居民财政补贴25元/人 年。
其中财政补贴部分及本市户籍享受低保待遇人员、五保户、低收入重病患者、低收入家庭的60岁以上老年人和未成年人、重度残疾人员、精神残疾及智力残疾人员等困难群体的个人缴费部分，由市、区财政按市政府规定的比例承担。
(三)基本医疗保险统筹基金安排的资金。
第三章 医疗待遇
第五条【保障范围】门诊统筹保障范围包括：
(一)未纳入门诊特定病种管理的门诊诊疗。
(二)与社区医疗服务机构签约实行门诊特定病种分级诊疗的门诊诊疗。
第六条【待遇享受时间】参保人自缴费的次月1日起享受门诊统筹待遇，停止缴费的次月1日起暂停享受门诊统筹待遇。
第七条【停保】参保人社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。
第八条【欠费】参保人欠缴门诊统筹费的，暂停享受门诊统筹待遇。按规定补缴的，其在欠费期间所发生的符合本办法规定的医疗费用可予以支付。
第九条【转换身份】社保年度内参保人在基本医疗保险一、二档间转换或在同一档内参、停保的，该社保年度门诊统筹待遇继续享受，不需另行筹资。
第十条【支付比例及范围】在门诊统筹定点机构发生的属门诊统筹支付范围的下列费用，由统筹基金支付70%，个人自付30%：
(一)符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。
(二)普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。
第十一条【不予支付范围】门诊统筹不予支付范围：
(一)推拿、按摩费用。
(二)口腔诊疗费用。
(三)戒毒、残疾康复、麻风病治疗费用。
(四)无有效驾驶证或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无有效牌证车辆以及酒后驾驶所发生的医疗费用。
(五)打架斗殴以及服用、吸食或注射毒品所发生的医疗费用。
(六)自杀、自伤或自残所发生的医疗费用(无民事行为能力的人除外)。
(七)犯罪所发生的医疗费用。
(八)应当从工伤、生育保险基金中支付的费用。
(九)应当由公共卫生负担的费用。
(十)在境外就医的费用。
(十一)属其他责任人应承担的医疗费用。
(十二)其它不符合国家、省、市基本医疗保险支付范围的费用。
第十二条【转诊、急诊待遇】经门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的属门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用由统筹基金支付50%，个人自付50%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元(含自付部分)。
第四章 医疗管理
第十三条【定点机构】本市医疗保险定点医疗机构中愿意承担门诊统筹服务的医疗机构可申请成为门诊统筹定点医疗服务机构，由市社会保险经办机构对其实行协议管理。
第十四条【定点机构条件】门诊统筹定点机构应符合以下条件：
(一)本市基本医疗保险定点医疗机构中的社区卫生服务机构或镇卫生院。
(二)至少应提供下列诊疗项目：
1、预防保健、全科医疗、中医等基本诊疗服务。
2、与基本诊疗服务相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图等。
3、其他符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目。
(三)至少与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签定协议，接受其医疗业务支持和指导。
(四)承接高血压、糖尿病分级诊疗工作的社区卫生服务机构或镇卫生院，应承诺配备《珠海市基本医疗保险中额费用门诊病种用药目录》中高血压、糖尿病的药品，满足参保人用药需求。
第十五条【一体化网点】门诊统筹定点镇卫生院(社区卫生服务中心)一体化管理的农村卫生服务中心(社区卫生服务站)可作为其门诊统筹医疗服务网点。
第十六条【提供服务时间】门诊统筹定点机构应提供每天15小时以上接诊及24小时电话应诊服务。
第十七条【诊疗原则】门诊统筹定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。一个社保年度内，对服务的参保人群使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的20%。
第十八条【申请材料】申请门诊统筹定点机构应提供以下材料：
(一)《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构申请表》。
(二)《医疗机构执业许可证》。
第十九条【申请程序】门诊统筹定点机构申请程序：
(一)申请。医疗机构向市社会保险经办机构提出申请，并按要求提供相关材料。医疗机构应当如实向市社会保险经办机构提交有关材料，并对其申请材料的真实性负责。
(二)受理。市社会保险经办机构应当场对递交的申请材料出具收到回执，材料不齐全或不符合要求的，应书面一次性告知应补齐的全部资料。市社会保险经办机构在当场受理之日或收齐补正材料之日起10个工作日内对材料进行审核，决定是否受理并书面告知。
(三)现场检查。市社会保险经办机构对医疗机构进行现场检查。
(四)签订协议。市社会保险经办机构与符合条件的医疗机构签订门诊统筹服务协议，并报市社会保险行政部门备案。
(五)通告。市社会保险经办机构向社会公布门诊统筹定点机构名单。
第二十条【不予受理】医疗机构有下列情形之一的，市社会保险经办机构不受理其门诊统筹定点机构的申请：
(一)提供虚假材料。
(二)因违反门诊统筹服务协议约定被社会保险经办机构解除协议未满3年。
(三)市社会保险行政部门规定的其他情形。
第二十一条【解除协议】解除门诊统筹服务协议的情形：
(一)市社会保险经办机构和医疗机构协商一致，可以解除门诊统筹服务协议。
(二)医疗机构提前30日以书面形式通知市社会保险经办机构，可以解除门诊统筹服务协议。
(三)医疗机构有下列情形之一的，市社会保险经办机构应当解除门诊统筹服务协议：
1、医疗机构违反门诊统筹服务协议相关约定的。
2、医疗机构不再符合门诊统筹定点机构条件的。
第二十二条【协议终止】有下列情形之一的，门诊统筹服务协议终止：
(一)协议期满的。
(二)协议解除的。
(三)市社会保险行政部门规定的其它情形。
终止基本医疗保险普通门诊统筹服务的定点医疗机构名单由市社会保险经办机构及时向社会公布。门诊统筹服务协议终止后，医疗机构重新申请签订门诊统筹服务协议的，按门诊统筹定点机构申请程序执行。
第二十三条【协议续签】医疗机构应在门诊统筹服务协议期满前30日内以书面形式告知市社会保险经办机构是否愿意继续承担本市基本医疗保险普通门诊统筹服务，愿意继续承担的，可直接续签门诊统筹服务协议。
第二十四条【定点就医】参保人应在门诊统筹定点机构中选定一家签约，作为其普通门诊就医机构，同一社保年度内不得变更，以下情形除外：
(一)工作单位或家庭住址改变。
(二)选定的门诊统筹定点机构被暂停医疗保险服务或解除、终止医疗保险服务协议。
第二十五条【期满重新选定】参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应于每年4月至6月到新选定的门诊统筹定点机构办理变更、选定手续，自当年的7月1日起生效;未办理变更手续的，视为继续选定原机构。
第二十六条【年度内定点变更】参保人符合本办法第二十四条情形，需变更门诊统筹定点机构的，应持有效证明材料(调动通知、劳动合同、房产证、房屋租赁证明等)到新选定的门诊统筹定点机构办理选定手续。
第二十七条【转轸】参保人因病情需要转诊的，由门诊统筹定点机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意，转往与该机构签订协议的定点医院，转诊证明当次有效。
第二十八条【急诊】参保人在市内其它门诊统筹定点机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点机构。
第二十九条【非定点就医】参保人在非选定的门诊统筹定点机构就医所发生的医疗费用门诊统筹基金不予支付。
第三十条【参保人就医结算】参保人到选定的门诊统筹定点机构就医，所发生的门诊核准医疗费用，按规定进行联网结算。转诊、急诊或欠费补缴期间所发生的门诊核准医疗费用，由个人垫付后回其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。
第三十一条【费用包干】参保人经核准办理了常住异地就医手续的，其门诊统筹资金从下一社保年度起按上一年度门诊统筹签约人群年人均基金支付额包干给个人使用。
第三十二条【大学生市外普通门诊】大学生在我市参保后，其寒暑假期、休学、实习期间，在市外发生的门诊核准医疗费用，凭就医资料及相关费用单据回其选定的门诊统筹定点医疗机构按规定报销。
第五章 费用结算
第三十二条【结算原则】年门诊医疗服务费根据“总额预算、定额结算”的原则，由市社会保险经办机构与门诊统筹定点机构实行按月结算，年度清算。
第三十三条【门诊医疗服务费范围】门诊统筹定点机构为参保人提供医疗服务所发生的属门诊统筹支付范围的医疗费用，包含已认定高血压、糖尿病(以下统称“两病”)门诊特定病种并与三师团队签约的参保人的门诊医疗服务费。
第三十四条【结算与年龄挂钩】门诊统筹定点机构医疗服务费的结算额度与其服务的参保人群的年龄、疾病构成挂钩,个人定额结算额度由市社会保险行政部门适时公布。
第三十五条【“两病”结算】“两病”门诊病种参保人的门诊医疗服务费按中额费用门诊病种年支付限额的60%(即3300元/人)按月计算。已认定为高血压、糖尿病2个门诊病种的按4200元/人计算。
第三十六条【结算公式】定额结算相关公式：
(一)每个组群门诊费用月结算额度=该组群人均月结算额度×该组群当月选定的服务人数。
(二)“两病”门诊费用月结算额度=月签约的“两病”参保人数×3300(或4200)÷12
(三)门诊费用月结算额度=普通门诊费用月结算额度+“两病”门诊费用月结算额度。
(四)门诊费用年结算额度=普通门诊费用月结算额度之和+“两病”门诊费用月结算额度之和。
第三十七条【月结算方式】月门诊费用在月结算额度内的，次月由市社会保险经办机构与门诊定点机构据实结算;超出月结算额度的，先按月结算额度结算，社保年度末再按规定清算。
第三十八条【特殊情况】参保人首次选定门诊定点机构距社保年度末不足一年的，该社保年度开始至其办理选定手续前的个人月结算额度补计入其选定的机构结算额度内。“两病”门诊病种参保人首次选定门诊统筹定点机构的，该社保年度开始至其办理选定手续前的个人月结算额度不予补计。
参保人年度内变更门诊定点机构的，其新选定机构的结算额度自变更次月1日起计算。
第三十九条【医疗服务费用结算】年门诊医疗服务费使用在年结算额度相应比例的，按以下办法结算：
(一)92%以内的，据实结算。
(二)92%(含)～96%的，除据实结算外，其92%(含)～96%之间的结余费用的50%及96%(含)～100%之间的结余费用支付给门诊统筹定点机构。
(三)96%(含)～100%的，除据实结算外，结余费用全部支付给门诊统筹定点机构。
第四十条【超支】年门诊医疗服务费超出年结算额度的，原则上不予补偿。但因签约人数、疾病构成差异等原因造成超支，在当期统筹基金结余的情况下，超支费用在年结算额度1%以上的部分可按以下规定予以补偿：
(一)门诊定点机构提出申请，并提供相关资料。
(二)市社会保险经办机构进行审核，对确属签约人数、疾病构成差异等原因超支的，予以一定比例补偿。补偿金额最高不超过该门诊定点机构纳入补偿范围费用的70%。
(三)超支补偿方案由市社会保险经办机构提出，报市社会保险行政部门批准后执行。
第四十一条【额度调整】结算额度标准需调整时，由市社会保险经办机构在上年度结算额度基础上，根据参保人群对社区医疗服务需求的变化、医疗保健价格指数变动和统筹基金收支情况等因素拟定，报市社会保险行政部门批准执行。
第六章 附 则
第四十二条【不予退费】社保年度内参保人因读书、工作、居住等原因离开本市或因其它原因不符合参保条件的，所筹集的门诊统筹费用不予退还。
第四十三条【调整权限】对门诊统筹医疗待遇支付比例、支付限额、支付范围、结算额度标准等的调整，由市社会保险行政部门提出意见，报市人民政府批准执行。
第四十四条【执行时间】本办法自2016年9月1日起施行。此前与本办法不一致的，以本办法为准。
