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(zjbc13-2016-0010 甬人社发〔2016〕75号)—医疗保险处
一、何谓定点医药机构？
答：自愿申请并由统筹区社会保险经办机构根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条规定及医疗保险管理服务需要，按照 “公平、公正、公开”的原则和相应程序，与其签订基本医疗保险服务协议，为本市参保人员提供基本医疗保险就医购药服务的医药机构。
二、申请签订服务协议的医疗机构应具备那些条件？
答：申请签订服务协议的医疗机构应同时具备以下条件：
（一）本市行政区域内经卫生计生行政部门批准设立的医疗机构、经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构（不包含美容、整形等医疗机构）。医疗机构提供的医疗服务以基本医疗保险支付范围内的诊疗项目和药品为主；
（二）申请定点前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被卫生计生、市场监督、物价等行政部门行政处罚（药品抽验案件除外），且未发生过重大医疗事故；
（三）按照《宁波市基本医疗保险定点医疗机构评分标准表》自评分达到85分以上（不含85分）。
三、申请签订服务协议的零售药店应具备那些条件？
答：申请签订服务协议的零售药店应同时具备以下条件：
（一）本市行政区域内经市场监督行政部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（gsp）、《营业执照》并正常营业一年及以上的零售药店（不含药品专柜）；
（二）申请定点前一年内未被市场监督、物价等行政部门行政处罚（药品抽验案件除外），且未发生过重大药品质量事故；
（三）按照《宁波市基本医疗保险定点零售药店评分标准表》自评分达到85分以上（不含85分）。
四、申请签订服务协议的医疗机构应提供哪些材料？
答：（一）《宁波市基本医疗保险定点医疗机构申请承诺书》；
（二）《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》正、副本。军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证（上述材料均需提供原件及复印件）；
（三）医疗机构等级评审文件、设置批准书或者卫生计生行政部门出具的相当等级证明材料原件及复印件；
（四）按照《宁波市基本医疗保险定点医疗机构评分标准表》，自评分达到85分以上（不含85分）的证明材料及自评评分表；
五、申请签订服务协议的零售药店应提供哪些材料？
答：（一）《宁波市基本医疗保险定点零售药店申请承诺书》；
（二）《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正、副本原件及复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》(gsp)原件及复印件；
（三）按照《宁波市基本医疗保险定点零售药店评分标准表》，自评分达到85分以上（不含85分）的证明材料及自评评分表；
六、新增定点医药机构按怎样的程序确定？
答：（一）发布公告。每年六月和十二月，经办机构在人力资源和社会保障局网站发布公告，告知受理定点申请的条件、时间、地点、申请所需材料及程序等。
（二）受理申请。医药机构根据公告要求向经办机构自愿提出定点申请。经办机构对材料齐全的，予以受理。
（三）审核联查。经办机构通过社会保险信息系统等途径对相关材料进行审核联查，必要时进行现场审核。审核联查通过的医药机构进入评估环节。
（四）组织评估。评估前，经办机构从专家库中按构成随机选取7-9名专家成立评估工作小组，评估小组对相关医药机构进行综合评估，提出拟新增的定点医药机构建议名单。
（五）结果公示。建议名单在人力资源和社会保障局网站公示7天。公示期满无异议的，确定为拟新增定点医药机构，并由经办机构向社会公告。
（六）服务协议签订。服务协议签订前，医药机构应符合向参保人员提供医疗保险结算服务的有关要求：
1. 组织医疗保险政策和业务培训，医保管理负责人、经办人员等应熟悉医疗保险政策，并通过经办机构组织的测试；
2. 建立医疗保险内部管理制度和规范的财务制度；
3. 建立独立的计算机管理系统，完成与医保信息系统联网测试，并按经办机构管理要求安装参保人身份识别、智能监控系统等；
服务协议签订前，经办机构应向医药机构告知服务协议内容。双方就服务协议内容达成一致的，方可签订服务协议。服务协议签订后，经办机构将新增定点医药机构名单及其基本信息向社会公布。
七、服务协议期限是多长？服务协议到期如何处理？
答：服务协议每年签订一次。协议期内经办机构或定点医药机构违反服务协议的，另一方有权提出限期改正、暂停协议和解除协议。服务协议到期后，双方可根据协议履行、医疗保险运行情况等决定是否续签协议。
八、定点医药机构哪些情况发生变更的，要办理备案？答：定点医疗机构经相关职能部门批准变更机构名称、法定代表人、经营性质、所有制形式、地址、服务对象、级别等，或定点零售药店经相关职能部门批准变更名称、地址、经营范围、法定代表人、企业负责人等，应自批准变更后的30个工作日内持书面变更申请及有关批准文书，向经办机构备案。
九、定点医药机构发生哪些情形的，经办机构应解除服务协议？
答：（一）定点医疗机构《医疗机构执业许可证》或定点零售药店《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》之一注销、被吊销或过期失效的；
（二）采取弄虚作假等不正当手段成为定点医药机构被查实的或者办理信息变更备案手续时提供虚假信息、伪造证明材料的；
（三）医疗保险管理服务考核不合格的或纳入医保定点后累计二次因违规被暂停服务协议的；
（四）违反《社会保险法》第八十七条、第八十八条，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的；
（五）已不符合本办法第五条第三项或第六条第三项规定条件的。
十、办法从何时开始实施？实施前已纳入医保定点的医药机构如何处理？
答：为做好与原办法衔接，尽快按新办法启动定点申请受理，本办法自发文之日起施行。本办法实施前已纳入医保定点范围并签订服务协议的医药机构，服务协议到期前，达到本办法规定条件的，按本办法规定签订服务协议，达不到规定条件的，给予1年过渡期，期满仍达不到的，经办机构不再签订服务协议。
