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《关于建立职工长期医疗护理保险制度
的意见》的政策解读
为积极应对人口老龄化，按照省有关意见精神,结合已试点城市的经验做法,市人社局联合市财政局、民政局、卫计委印发了《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》（济人社发〔2016〕45号），自2016年6月1日启动我市职工长期医疗护理保险工作，保障职工医保参保人因失去生活自理能力后的长期护理费用。现就政策解读如下
一、政策出台的背景
为解决失去生活自理能力的老年人护理问题，省政府办公厅印发《关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》（鲁政办字[2014]85号），提出以基层医疗机构和老年护理机构为依托，多渠道筹集资金，探索建立社会化的职工长期护理保障制度，解决职工医保参保职工因年老以及疾病、伤残失去生活自理能力者的护理问题。
目前，我市职工基本医疗保险参保人数约200万人，随着老龄化社会的到来，我市老年人口不断增加，职工基本医疗保险参保退休人员超过46万人，约占总参保人数的23%。参保人因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住医疗护理机构或居家接受长期医护照料的情况也日益增多，仅依靠现有的职工基本医疗保险政策已不能满足这部分人的医疗保障需求。因此，需要结合我市实际，建立长期护理保险制度解决因年老、疾病、伤残失去生活自理能力者的护理问题，提高其生活质量和人文关怀水平。
二、整体的政策框架
（一）覆盖范围。凡参加我市职工医保的人员,均参加职工长期护理保险。经评定后符合条件的，自核准之日起享受长期护理保险待遇。
职工医保未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,以及由工伤保险支付生活护理费的人员，不享受长期护理保险待遇。首次参加职工医保的，以及中断参保后重新参保的,自连续缴纳职工医保满一年后,方可享受长期护理保险待遇。
（二）筹资方式。通过职工医保基金、财政补助资金、福彩公益金和个人缴费等渠道解决。以职工医保参保人数为基数，按每人每年115元的标准筹集，其中，财政每人5元，福彩公益金每人10元，职工基本医疗保险统筹基金每人100元（暂不实行个人账户划拨缴费）。
（三）护理服务。符合条件的职工基本医疗保险参保人员，可申请在定点医护机构或居家接受三种长期医疗护理服务之一，由长期护理保险资金支付相关待遇：1.医疗专护，是指定点医院提供医疗专护病房为参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务；2.机构医疗护理，是指定点医护机构为入住本机构的参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务；3.居家医疗护理（家庭病床），是指定点社区卫生服务机构为参保人员提供的长期居家医疗服务（职工基本医疗保险不再办理家庭病床业务）。
（四）待遇标准。长期护理保险待遇不设起付线，参保人员在定点医护机构或居家接受长期医疗护理的，其符合规定的医疗护理费，由长期护理保险资金支付90%。费用支付范围与职工医保“三大目录”一致。
为避免重复享受待遇，参保人员在享受长期护理保险待遇期间,不再享受住院、门诊规定病种、普通门诊统筹等应由职工基本医疗保险统筹基金支付的待遇。
（五）结算办法。实行床日包干的结算办法，根据医疗护理的形式、定点医护机构医疗资质与服务能力，确定包干结算定额，由社会保险经办机构与定点医护机构通过服务协议予以明确。具体结算流程与管理要求参照职工医保结算办法执行。医护机构不得将费用标准包干到每个患者。
（六）定点管理。具备相应医疗资质的医疗机构、老年护理机构，可申请为定点护理服务机构。由社会保险经办机构参照基本医疗保险定点管理办法，建立定点护理机构准入、退出机制，并订立服务协议，明确双方权利义务，促进定点护理机构规范服务行为，保证服务质量。
