济南市：关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见征求社会意见的公告

关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见

征求社会意见的公告

为积极应对人口老龄化，保障职工医保参保人因失去生活自理能力后的长期医疗护理费用，我市拟启动职工长期护理保险工作，并拟定了《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》。现征询社会意见。

一、征求意见时间：自1月12日至1月15日。

二、征求意见文稿：《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》，见附件。

三、意见反馈途径：对相关意见建议可发邮件至邮箱：jnylbxc@163.com反馈，也可电话传真至66605962反馈。

济南市人力资源社会保障局

2016年1月12日

附件：

关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见

（征求意见稿）

各县（市）区人力资源和社会保障局、财政局、民政局、卫计委，高新区社会保障局:

为积极应对人口老龄化,进一步完善医疗保障体系,提高参保职工的医疗保障水平,根据《山东省人民政府办公厅关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》(鲁政办字〔2014〕85号),结合我市实际,制定本意见。

一、基本原则

坚持以人为本,以基层医疗机构和老年护理机构为主要依托，着力解决因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，生活无法自理人员的护理问题；坚持筹资渠道多元化，通过政府、社会、个人等多方筹集资金，建立稳定的筹资机制；坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及各方承受能力相适应；探索建立委托第三方经办的管理模式。

二、保障对象与资金筹集

(一)保障对象

职工长期医疗护理保险(以下简称长期护理保险)的保障对象为职工基本医疗保险的参保人员。

职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的, 以及由工伤保险支付生活护理费的人员，不享受长期护理保险的相关待遇。首次参保、中断参保后重新参保的,自享受职工基本医疗保险统筹支付待遇起,同时享受长期护理保险待遇。

（二）资金筹集

长期护理保险资金通过职工基本医疗保险基金、财政补助资金、福彩公益金和个人缴费（可从职工基本医疗保险个人账户划拨）等渠道解决，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

长期护理保险所需资金，以职工基本医疗保险参保人数为基数，按每人每年115元的标准筹集。其中，财政资金每年补助1000万元，福彩公益金每年划拨2000万元；其余资金由职工基本医疗保险统筹基金划拨。2016医疗年度暂不实行个人账户划拨缴费。

长期护理保险资金单独核算、专款专用。出现超支时，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门共同研究解决。

市人力资源社会保障部门会同市财政部门，根据职工基本医疗保险基金支撑能力、长期护理保险待遇水平与资金收支状况等，对筹资标准合理调整。

三、长期医疗护理服务

符合条件的职工基本医疗保险参保人员，可申请在定点医疗机构及具有医疗资质的养老护理机构（以下统称定点医护机构）或居家接受相应的长期医疗护理，由长期护理保险资金支付相关待遇：

（一）医疗专护，是指定点医院提供医疗专护病房为参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务；

（二）机构医疗护理，是指定点医护机构为入住本机构的参保人员提供的长期24小时连续医疗护理服务；

（三）居家医疗护理（家庭病床），是指定点社区卫生服务机构为参保人员提供的长期居家医疗服务。

符合条件的参保人员可按规定申办上述一种长期医疗护理服务。

各种长期医疗护理服务的具体评定条件、办理流程及管理要求等，由市社会保险经办机构制定。社会保险经办机构依据条件对待遇享受人员的资格进行审核把关，并会同定点医护机构对已享受待遇人员的病情和自理情况进行定期复审，对不具备条件的人员停止待遇享受。

长期医疗护理服务一般不应超过1年。因病情变化等确有需要的，应重新申办。

四、待遇支付标准

(一)支付范围

在定点医护机构接受长期医疗护理的参保人员，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用,纳入长期护理保险支付范围。

定点医护机构应优先使用国家基本药物。

（二）支付比例

长期护理保险待遇不设起付线。参保人员在定点医护机构或居家接受长期医疗护理的，其符合规定的医疗护理费，由长期护理保险资金支付90%；其余费用由个人承担。支付比例可由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

参保人员在享受长期护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊规定病种、普通门诊统筹等应由职工基本医疗保险统筹基金支付的待遇。应由第三方支付的医疗护理费用，不纳入长期医疗保险支付。

五、费用结算办法

长期护理保险费用实行床日包干的结算办法，根据医疗护理的形式、定点医护机构医疗资质与服务能力，确定包干结算定额，由社会保险经办机构与定点医护机构通过服务协议予以明确。具体结算流程与管理要求参照我市职工基本医疗保险结算办法执行。

包干结算定额为社会保险经办机构与定点医护机构结算的包干标准,定点医护机构应根据患者病情合理提供医疗和护理服务,不得将费用标准包干到每个患者。

六、定点医护机构管理

（一）定点医护机构的申请范围

我市基本医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构，以及具备相应医疗资质的养老护理机构，可申请定点医护机构。

市社会保险经办机构制定相应管理办法，并建立定点医护机构准入、退出机制。

（二）定点护理服务的协议管理

社会保险经办机构通过与定点医护机构签订服务协议，明确双方权利义务，并加强对护理服务过程的监督，促进定点医护机构规范服务行为，保证服务质量。定点医护机构要根据人员和医疗设备情况以及承办能力，合理安排和承接护理保险业务，严格按照协议约定提供医疗护理服务，规范各项服务内容，确保参保人员医疗护理的服务质量。

（三）定点护理服务的监督管理

人力资源和社会保障行政部门加强对社会保险经办机构和定点医护机构的政策执行情况、协议履行情况的监督检查。社会保险经办机构应加强对定点医护机构护理服务、协议履行的日常监管及考核工作。

本意见自2016年 月 日起施行，有效期五年。原有文件规定与本意见不一致的，以本意见为准。各县（市）参照本意见执行。

2016年 月 日