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东人社发〔2015〕6号
关于印发《东营市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法》的通知
各县区人力资源社会保障局、财政局、卫生计生委、物价局，东营开发区社会保障管理中心、东营港开发区人才服务与社会保障管理中心，各协议管理医疗机构：
《东营市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
东营市人力资源和社会保障局 东营市财政局
东营市卫生和计划生育委员会 东营市物价局
2015年12月31日
东营市基本医疗保险住院费用
按病种分值结算暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善基本医疗保险支付制度，保障参保人合理医疗，提高基本医疗保险基金使用效率，确保基金安全运行，根据基本医疗保险付费方式改革相关要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称按病种分值结算，是指社会保险经办机构在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内协议管理医疗机构收治住院病例进行分值量化，确定协议管理医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对基本医疗保险住院费用在各协议管理医疗机构之间进行的结算和分配。
第三条 本市确定的协议管理医疗机构与社会保险经办机构之间结算城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院费用，适用本办法。
第四条 按病种分值结算管理工作遵循总额控制、分级管理、季度预结、年度结算的原则。
第五条 市、县区社会保险经办机构对各协议管理医疗机构的基本医疗保险病种分值结算住院支出实行年初预拨、季度预结、年度结算。条件成熟时，实行按月预结。
第六条 参保人在协议管理医疗机构发生的基本医疗保险住院费用报销标准，分别按照现行东营市城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策规定执行，不受本结算办法的影响。
第二章 基本医疗保险基金收支预算
第七条 市财政局会同市人力资源社会保障局每年8月根据次年征缴额度、财政补助资金收入及本年度基金实际支出情况，考虑上级政策调整、参保人数和年龄结构变化、待遇水平变化和医疗消费水平变化等因素，编制年度基本医疗保险基金收支预算草案。同时，各县区财政、人力资源社会保障部门分别编制本辖区内基本医疗保险基金收支预算草案。
第八条 年度收支预算按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在提取风险基金(调剂金)的基础上，扣除普通门诊支出、门诊慢性病支出、异地联网结算支出和零星报销支出、大病保险支出及病种分值结算外的住院支出后，确定病种分值结算住院支出预算总额。
第九条 年度末，病种分值结算住院支出外的其他支出出现超支或结余，应在病种分值结算住院支出年度结算前按程序调整支出预算分配额度，实现其他支出与病种分值结算住院支出的调剂使用，确保当年基本医疗保险基金的总额控制与最大限度利用。
第三章 结算分值
第十条 市人力资源社会保障局、市财政局等有关部门根据全市协议管理的医疗机构近3年出院病人的病种及费用，确定相应的病种分值并公布病种分值表。
第十一条 病种分值表经专家论证并征求相关部门意见确定后，保持阶段性稳定。因医疗技术发展、新药使用等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市社会保险经办机构组织专家论证调整，报市人力资源社会保障局、市财政局等有关部门批准后执行。
第十二条 市人力资源社会保障局暂未公布分值的病种为无分值对照病种。出现无分值对照病种时，协议管理医疗机构可以申请专家评估，由市社会保险经办机构定期组织专家进行评估，确定合理结算分值。经专家评估确定为蓄意不对应病种分值的，按应对应病种分值80%标准予以结算。
第十三条 市人力资源社会保障局、市财政局等有关部门按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定医疗机构的等级系数。协议管理医疗机构医疗资源发生重大结构性调整或者本办法执行过程中出现等级系数偏差过大的情形时，根据当年及前2年运行数据对协议管理医疗机构的等级系数进行调整。
第十四条 市、县区社会保险经办机构根据各协议管理医疗机构结算期内收治的城镇职工及城乡居民病种分值总和以及相应的等级系数，按季度确定协议管理医疗机构结算分值。
第四章 年初预拨和季度预结算
第十五条 每年初，市、县区社会保险经办机构根据各协议管理医疗机构上年度基金支付金额，结合上年度考核情况，按照不超过25%的比例预拨城镇职工和城乡居民病种分值结算住院资金。
第十六条 各协议管理医疗机构应于患者出院结算3日内上传出院第一诊断(主要诊断)，并于每季度前10个工作日内，将上季度出院的参保职工和参保居民结算资料按参保地分别报市、县区社会保险经办机构。申请专家评估的病例由市、县区社会保险经办机构分别审核、申报，由市社会保险经办机构统一组织专家进行评审。
第十七条 市社会保险经办机构每季度根据全市可用于分配的城乡居民基本医疗保险住院支出和各协议管理医疗机构居民病种结算分值总和，计算季度分值单价，城镇职工和城乡居民实行同分同价。城镇职工住院费用按照病种分值结算时，根据城镇职工与城乡居民的待遇差别，按照协议管理医疗机构的级别乘以相应的待遇系数。季度病种分值结算住院支出总额根据季度预结算支出额或季度协议管理医疗机构实际垫付额确定。市、县区社会保险经办机构分别按照确定的季度分值单价和各协议管理医疗机构季度结算分值与各协议管理医疗机构结算。年度最后一次预结时，一并清算年初预拨资金。
第十八条 季度住院预算支出额大于季度协议管理医疗机构实际垫付额时，按实际垫付额计算季度分值单价;季度住院预算支出额小于季度协议管理医疗机构实际垫付额时，按季度住院预算支出额计算季度分值单价，年度结算时统算。
协议管理医疗机构季度住院预算支出=各协议管理医疗机构季度居民病种结算分值总和×当季分值单价+各协议管理医疗机构季度职工病种结算分值总和×当季分值单价×待遇系数。
第五章 年度结算
第十九条 年度末，市、县区社会保险经办机构组织对各协议管理医疗机构进行年度考核，根据考核结果确定考核系数，于次年1月份，按病种结算分值及年度考核情况对所有协议管理医疗机构进行年度结算。城乡居民和城镇职工年度分值结算支出分别按照以下公式计算：
年度分值单价=全市居民年度病种分值结算住院支出总额÷各协议管理医疗机构居民当年度病种结算分值总和。
居民年度分值结算支出=年度分值单价×该协议管理医疗机构年度居民病种结算分值总和×〔1-10%×(1-年度考核系数)〕
职工年度分值结算支出=年度分值单价×该协议管理医疗机构年度职工病种结算分值总和×待遇系数×〔1-10%×(1-年度考核系数)〕
年度分值结算支出额(包括城镇职工和城乡居民)小于该协议管理医疗机构年度实际垫付额时，按年度分值结算支出额进行结算;年度分值结算支出额大于该协议管理医疗机构年度实际垫付额时，按不大于实际垫付额的105%且不超过年度分值结算支出额进行结算。
第六章 监督管理
第二十条 各协议管理医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗原则，严格执行首诊负责制和出、入院及转院标准，不得分解住院、挂床住院或将不符合出院条件的参保人提前出院，不得转嫁参保人住院期间的医疗费用。对经查实违反相关规定的，按相关规定处理后，计入年度考核结果，在该协议管理医疗机构年度结算总额中扣除。
第二十一条 各协议管理医疗机构应严格控制参保人个人全额自费(目录外费用)负担比例和转外就医比例，对于目录外药品、诊疗项目及限价的高值耗材必须明确告知并经参保人签字同意后方可使用。高值耗材的报销按照限价规定执行。市社会保险经办机构定期公布各协议管理医疗机构的个人全额自费(目录外费用)负担比例情况并纳入年度考核。
第二十二条 各协议管理医疗机构应按照市社会保险经办机构要求，及时做好本院信息系统与基本医疗保险结算信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确地向基本医疗保险结算信息网络系统上传参保职工和参保居民的就医信息，作为社会保险经办机构年初预拨、费用审核、季度预结、年度结算、年度考核及调整分值、系数等的数据依据。未按要求实现信息系统对接的协议管理医疗机构，将按照规定解除服务协议。
第二十三条 建立病种分值对照诚信机制。各协议管理医疗机构应按照国际疾病分类(ICD-10)标准，规范、准确地向基本医疗保险结算信息网络系统上传出院第一诊断(主要诊断)，发现诊断升级和高套分值的，结算时采取相应的处理措施。
第二十四条 建立专家评估制度。对于因病情危重、治疗复杂、长期住院等导致住院费用较高、按分值结算差额较大的特殊病例，由各协议管理医疗机构提出申请，市社会保险经办机构组织专家评估，确定合理分值。
第二十五条 建立医疗机构互审制度。市社会保险经办机构每季度组织部分医疗机构人员，对各协议管理医疗机构上报的结算资料进行互审，对各方审核提出的意见梳理确认后进行核实，疑难案例提交专家评估。
第二十六条 建立医保医师制度。经协议管理的医疗机构申报的执业医师，由市、县区社会保险经办机构确认、登记、备案后纳入医保医师管理，对医保医师实行信用档案管理和监督考核制度。
第二十七条 建立医疗保险违规行为举报奖励制度。鼓励任何组织或者个人通过信函、电话、传真、电子邮件、来访等方式对协议管理医疗机构、参保人的基本医疗保险违规行为进行举报，经调查属实的，对举报人给予一定的奖励。
第二十八条 建立协议管理医疗机构年度考核制度。建立与按病种分值结算办法相配套的年度考核办法，采取定期考评与日常稽查相结合的形式，通过住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等多项指标，对协议管理医疗机构全年的医疗保险工作进行客观、公正、全面的考核评价，科学确定协议管理医疗机构年度考核系数。
第二十九条 完善协商谈判机制。每年12月31日前，市、县区社会保险经办机构代表与协议管理医疗机构代表举行下年度协议管理医疗机构医疗服务协议协商谈判，就具体事宜达成协议;如未达成协议，继续按上年度协议执行。
第三十条 人力资源社会保障部门及其所属社会保险经办机构工作人员，在按病种分值结算管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第三十一条 协议管理医疗机构与市、县区社会保险经办机构之间进行基本医疗保险住院费用按病种分值结算的周期，以参保人在协议管理医疗机构的结算时间为准，每年1月1日至当年12月31日为一个年度周期;当月1日至当月最后一日为一个月度周期。
第三十二条 肿瘤类疾病中的放疗、化疗、射频消融治疗、介入治疗、靶向治疗等治疗方式和精神类疾病以及国家、省、市规定按其他方式结算的病种(具体病种另行确定)，不适用本办法。
第三十三条 本办法由市人力资源社会保障局、市财政局负责解释。
第三十四条 本办法自2016年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。《东营市居民基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法》(东人社字〔2014〕336号)同时废止。
