吉安市人力资源和社会保障局转发江西省人力资源和社会保障厅关于进一步做好城镇大病保险特殊药品使用管理工作的通知

井开区、各县（市、区）人力资源和社会保障局、庐陵新区经济社会发展局：

现将《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步做好城镇大病保险特殊药品使用管理工作的通知》（赣人社发〔2015〕49号）转发给你们，请认真贯彻执行。

吉安市人力资源和社会保障局

2015年12月18日

（此件主动公开）

江西省人力资源和社会保障厅关于进一步做好城镇大病保险特殊药品使用管理工作的通知

各设区市、省直管试点县（市）人力资源和社会保障局、大病保险承办公司、特药生产企业、特药处方医院、特药供药药店：

城镇大病保险特药政策实施一年以来，各地区、各相关单位和机构从解决大病参保患者支出困难出发，积极作为，认真履责，密切配合，主动服务，切实做好大病保险特殊药品使用保障工作，有效缓解了特定大病患者医药费用支出负担沉重问题，社会反响良好。为进一步完善服务、规范管理、健全机制、提高效率，更好地发挥精准保障政策效应，提升大病保险工作水平，根据国家大病保险工作部署要求和《江西省人力资源和社会保障厅关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围的通知》（赣人社字〔2014〕436号）精神，现就进一步做好城镇大病保险特殊药品使用管理工作通知如下，请认真贯彻执行。

一、认真总结大病保险特殊药品使用工作经验。各统筹地区人社部门要从完善大病保险制度，积极探索精准保障实现途径，切实减轻特殊困难参保患者医药费用负担。要从不断提高医疗保险基金使用效率和管理水平高度出发，加强对大病保险工作的组织领导，认真总结梳理大病保险特药政策落实情况，健全完善特药使用服务措施，强化各相关机构、单位协调合作，规范特药使用监督管理，确保大病保险特药政策顺利实施。

二、2016年度全省城镇大病保险特殊药品使用按照赣人社字〔2014〕436号文件要求，继续由省社保中心牵头组织与特药生产合作企业进行签约，通过谈判协商确定年度特药结算价格，完善特药供应保障、临床治疗、费用结算、慈善援助等管理办法。各统筹地区医保经办机构要将大病特药支付纳入大病保险委托承办协议和定点服务协议，进一步明确相关机构、单位的责任、义务、权益，完善监督管理服务措施，并将特药支付管理情况纳入考核内容。

三、为方便参保患者就医购药和加强特药使用管理，在原有南昌大学第一附属医院等24家特药处方医院、黄庆仁栈华氏大药房有限公司樟树国药局药店等21家特药供药药店的基础上增加江西省人民医院等16家特药处方医院和黄庆仁栈华氏大药房有限公司石泉药店等10家特药供药药店（特药处方医院和供药药店名单见附件）。各统筹地区医保经办机构要及时将具备资质条件的医师纳入特药责任医师范围，逐步增加调整特药责任医师，与特药处方医院和供药药店一并向社会公布，方便参保患者就医购药。

四、各统筹地区医保经办机构和大病保险承办公司要统一执行全省城镇大病保险特殊药品支付管理政策和业务流程，进一步简化特药待遇资格审核程序，特药待遇资格自核准之日生效，待遇享受期限为一年，期满后仍需继续使用特药治疗的，应重新申请核准。统筹地区医保经办机构应按规定及时会同大病保险承办公司进行资格审核确定。

五、各统筹地区医保经办机构和特药处方医院应依据临床诊疗规范，严格执行省厅规定的特药限定病种范围及限定适应症范围用药，不得随意扩大或擅自调整。全省统一规定的特药常规年度用量为非限制性用量，对因体重、病情需要使用超过常规用量的特殊药品，各统筹地区医保经办机构应建立特药专家评审机制，对符合临床治疗需要的，应按规定纳入大病保险基金支付。各地要针对不同疾病治疗的特点，灵活确定特药用量审批周期，可按月或疗程确定。

六、各统筹地区医保经办机构要建立特药供应、购买、使用、结算全过程封闭管理机制，避免药品外流和确保药品质量安全。要充分发挥“冷链”系统的作用，确保特药在生产厂家、供药药店和医疗机构间处于封闭运转状态，使患者在治疗使用特药前不与药品发生接触。同时，要探索建立特药回收机制，对患者已申请、购买，但未启封使用、且处于封闭运转状态的特药，要建立回收机制，以减少基金不必要浪费，减轻患者个人不必要的医药费用负担。

七、要严格特药支付标准。大病保险特殊药品医保结算价已包括医院药品加成和药店服务费用，各统筹地区医保经办机构和大病保险承办公司要严格按照医保结算价格支付药品费用，特药费用合并计入大病保险基金年度最高支付限额，其中城镇职工大病医保基金支付标准为结算价的75%，城镇居民大病医保基金支付标准为70%,离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。各地不得对特药费用支付另行设立起付线，对不符合省厅文件统一规定的特殊药品报销比例，要及时进行调整，确保大病患者特药待遇不降低。

八、加强特药异地就医管理。经审核已取得特药待遇资格的参保患者在省外异地就医，经参保地医保经办机构同意，其使用的同品种、同剂型、同规格特药费用按我省特药医保结算价和规定比例报销，超出部分由参保人员个人负担。经审核已取得特药待遇资格的参保患者在省内跨统筹地区就医的实行省内异地就医管理，其特殊药品使用、管理严格按照省厅文件统一规定的特殊药品的品种、剂型、规格、生产供应商、医保结算价和报销比例。

九、各统筹地区医保经办机构和大病保险承办公司要按协议约定按时足额结算特药费用，缓解特药处方医院和供药药店资金垫付压力，确保参保患者正常就医购药不受影响。因特药支付产生的大病保险基金收支缺口可通过多渠道筹资、调整筹资标准等方式予以适当补偿，不可借此拖欠特药结算费用。

十、各统筹地区医保经办机构要加强城镇大病保险特殊药品支付管理政策业务培训，定期或不定期组织医保经办机构、特药处方医院、特药供药药店、特药生产企业、大病保险承办公司和有关慈善机构就特药资格申批、临床使用、结算支付、慈善援助等重点内容进行培训，做到政策规定与经办操作统一，特药使用各环节无缝衔接。同时，要进一步完善医保信息系统，同步实现门诊取药和住院治疗使用特药即时结算，方便大病患者就医用药。

十一、各统筹地区人社部门要建立大病保险特药政策执行评估和督查制度，建立健全目标责任制，强化行政部门对经办机构、大病保险承办公司、特药处方医院、特药供药药店政策标准执行和经办服务的考核管理，加大对县、区特药支付管理工作的督查指导力度，定期进行调度通报和召开工作协调会，及时研究解决大病保险特药政策执行中出现的新情况、新问题，完善相关配套措施办法，确保大病保险特药政策全面落实到位。省厅将适时组织对各设区市大病保险特药政策执行情况开展督查评估，并进行全省通报。

附件：特药处方医院和供药药店名单

江西省人力资源和社会保障厅

2015年12月1日

（此件主动公开）

附件

特药处方医院和供药药店名单