嘉兴市：关于进一步重申严格防范医保违规行为等有关问题的通知

嘉兴市社会保障事务局

关于进一步重申严格防范医保违规行为

等有关问题的通知

嘉社保〔2015〕57号

各定点医疗机构、定点零售药店：

近日，我省诸暨发生了一起女儿冒用父亲社保卡为母亲配药被判刑的案件。在这起案件中，医疗机构疏于人、卡审验，是导致案情发生的重要原因。根据历年医保监控数据，随着医保结算年度接近尾声，每年年末不仅是医保消费的高峰期，同时也是各类医保违规行为的频发、多发时段。为严肃基本医疗保险政策法规，切实维护“医、保、患”三方共同利益，结合诸暨社保卡案例警示，现就进一步严格防范医保违规行为等有关问题重申如下：

一、严格用卡管理。各定点医疗机构和零售药店应认真进行持卡人身份和社会保障·市民卡审验识别，严格把关，确保人、卡相符。对人、卡不符且没有充分理由的，应拒绝刷卡；对涉嫌冒用他人卡片迹象明显的，应及时向社保机构、人社部门直至公安部门报告。定点医疗机构和零售药店不得以任何形式或借口囤积社会保障·市民卡，一经发现，将按《服务协议》暂停医保服务。

二、坚持因病施治。各定点医疗机构在诊疗过程中应按照因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。各定点零售药店必须严格遵守基本医疗保险药品调剂规定，不准私刻“外配处方专用章”，不准随意调配处方药品，不准应参保人员要求私自开方、抄方配药，不准误导诱导调剂药品。

三、严肃中药饮片管理。从严落实中药饮片用药规定，严禁通过串换或分解处方等手段将贵细中药药材用于冬令保健和滋补，严禁将膏方列入医保支付。严格执行定点零售药店药品专营制度，严禁将中药饮片以礼盒装及罐装等形式在药店销售。

四、强化法律意识。各定点医疗机构和零售药店必须切实承担起定点机构的职责和义务，认真执行基本医疗保险相关政策法规，严格履行《服务协议》。对定点医疗机构和个人以伪造门诊、住院病历等手段骗取基本医疗保险基金的，一经查实，将按《刑法》第二百六十六条、《社会保险法》及人社部发〔2015〕14号等有关法律法规和规定移送相关部门处理。

请各定点医疗机构和零售药店按照上述通知要求，抓紧组织对本单位、本机构的医保服务开展情况进行自查，并针对自查情况做好查漏补缺、建章立制等措施强化工作。我局将充分运用阳光医保监管平台以及“政保合作”、公安侦查、群众举报等手段和途径，进一步加强对医保结算过程的实时监控和实地稽核，并密切配合人力社保行政部门、公安部门开展社保基金反欺诈工作。

嘉兴市社会保障事务局

2015年12月22日