昌吉市：关于新增自治州城镇职工门诊特殊慢性病病种的通知（昌州人社发〔2015〕142 号）

昌州人社发〔2015〕142 号

关于新增自治州城镇职工门诊特殊慢性病病种的通知

各县（市）人力资源和社会保障局，州社会保险管理局，各门诊特殊慢性病定点医疗机构，各参保单位和参保人员：

为减轻参保职工患慢性病医疗费用负担，提高自治州医疗保险保障水平，结合自治州城镇基本医疗保险工作实际，经研究，从2016年1月1日起对城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病政策调整如下：

一、增加6个门诊特殊慢性病补助病种。新增病种为慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力。新增病种实行年度限额补助，年度限额内慢性病合规门诊药品费用报销70%，个人自付30%。新增慢性病管理，按照《关于加强自治州基本医疗保险诊特殊慢性病规范管理的通知》（昌州人社发〔2013〕231号）等文件规定执行。

对慢性肾功能衰竭患者需要进行维持性血液透析治疗的，由州特殊慢性病鉴定中心在鉴定表中予以注明，按《关于尿毒症患者门诊透析治疗实行定额结算管理的通知》（昌州人社发〔2014〕47号）规定享受门诊透析治疗待遇。

二、提高2个限额病种补助额度。将原限额病种Ⅰ型Ⅱ型糖尿病、冠心病（仅限冠心病支架或搭桥术后）2个病种限额提高到5040元/年。新调整限额门诊慢性病补助病种的就医、费用结算等事项，仍按《关于加强自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的通知》（昌州人社发〔2013〕231号）等相关文件规定执行。

三、进一步减化门诊特殊慢性病办事流程。今后经州特殊慢性病鉴定中心鉴定符合享受慢性病待遇的参保人员信息，直接交由社保局录入社保信息系统并开通医保服务，人社局相关行政科室不再审批，只负责监督管理。

附件：1.昌吉州城镇职工基本医疗保险新增门诊特殊慢性病鉴定标准

2.昌吉州城镇职工基本医疗保险新增门诊特殊慢性病统筹支付用药范围

3.昌吉州城镇职工基本医疗保险新增及提高标准门诊特殊慢性病病种年度限额

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局

2015年12月10日

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局 2015年12月10 日印制

附件1

昌吉州城镇职工基本医疗保险新增门诊特殊慢性病鉴定标准

一、慢性肾炎

尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压达一年以上伴肾功能损害、贫血、电解质紊乱等。

【临床表现】起病缓慢，病情迁延，尿液化验异常（尿蛋白+—++++，24小时尿蛋白定量＞0.3g，肉眼血尿或镜下血尿，多形型尿红细胞＞0.8万/ml、管型尿），尿酶异常（包括尿 n nag酶、尿β2—微球蛋白、尿α2—微球蛋白、尿视黄结合蛋白），可伴有水肿、高血压，随着病情发展，逐渐出现不同程度的肾功能损害、贫血、血电解质酸碱平衡紊乱。

【实验室检查】血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、伴有肾功能减退时需要查血浆蛋白、肾功能、血电解质、血气分析。

【辅助检查】肾脏b超、心电图、x胸片等。有条件医院进行肾穿刺活检术，以明确肾脏病理诊断。

【建档资料】

1．住院病史资料；

2．尿常规、尿蛋白定量检查报告单；

3．肾功能检查报告单。

二、肾病综合症

【临床表现】

1．尿蛋白＞3.5g/天；

2．血浆白蛋白＜30g/l;

3．不同程度水肿；

4．血脂升高。

具有1.2条为必要条件。

【实验室检查】尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血浆蛋白、血脂、肾功能、血电解质。

【辅助检查】肾脏b超、心电图、x胸片等。

有条件医院进行肾穿刺活检术，以明确肾脏病理诊断。

【建档资料】

1．住院病史资料；

2．尿常规、尿蛋白定量、血浆白蛋白/球蛋白、血脂检查报告单；

3．肾功能检查报告单。

三、慢性肾功能衰竭

有慢性肾脏病病史，如慢性肾炎，糖尿病，高血压等。

【辅助检查】

（一）b超：肾脏缩小，皮质回声增强；

（二）核素扫描：肾脏缩小，滤过率减低，半排时间延长；

（三）x线：肾脏缩小，造影显影延长或不显影；

（四）化验：

1．尿常规：大多异常 (蛋白尿、血尿)；

2．血常规：hb＜100g／l（贫血）；

3．肾功：依肾功指标将慢性肾功能衰竭分四期：

（1）肾功不全代偿期：肾小球滤过率50-80ml/min，血肌酐133-177umol/l。

（2）肾功不全失代偿期：肾小球滤过率50-20ml/min，血肌酐186-442umol/l。

（3）肾功衰竭期：肾小球滤过率20-10ml/min，血肌酐451-707umol/l。

（4）肾衰终末期（尿毒症期）：肾小球滤过率＜10ml/min，血肌酐＞707umol/l。

若化验肾功肌酐＞177umol/l，就可诊断慢性肾功不全（慢性肾衰竭）；肌酐＞707umol/l，诊断尿毒症。

【建档资料】

1．住院病史资料；

2．肾功能、血脂检查报告单；

3．尿常规、尿蛋白定量、血浆白蛋白/球蛋白检查报告单。

四、甲状腺功能亢进

【诊断标准】

1、临床表现：怕热多汗、易怒、纳亢、腹泻、心动过速、眼症、甲状腺肿大、甲状腺处扪及震颤及听到血管杂音。

2、检查：

(1)甲状腺功能检查：血清t3、t4、ft3、ft4升高，trab升高，tpo-ab、tg-ab升高或正常,tsh降低；

(2)甲状腺摄碘131率：甲状腺摄碘131率高；

【建档资料】

1、病史资料（含门诊病历或住院病历）；

2、甲状腺功能检查单。

五、甲状腺功能减退

【诊断标准】

1、临床表现：畏寒无力、表情呆板、反应迟钝、心动变缓、厌食便秘、共济失调、眼球震颤。

2、检查：

(1)甲状腺功能检查：血清t3、t4、ft3、ft4减低或正常，tpo-ab、tg-ab升高或正常；

(2)促甲状腺激素tsh↑或正常或↓并排除一过性甲减（亚甲炎）；

【建档资料】

1、病史资料（含门诊病历或住院病历）；

2、甲状腺功能检查单；

六、重症肌无力

【诊断标准】

(一)临床表现：

首发眼外肌无力继之出现肌无力症状、晨轻暮重、活动后加重、休息后减轻。肌无力出现顺序：眼外肌、咽喉肌、咀嚼肌、肩胛带、躯干肌和呼吸肌。

(二)检查

1、疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验阳性；

2、新斯的明或滕喜龙实验室检查；

3、肌电图神经重复频率刺激检查衰减阳性；

4、x线胸片。

【建档资料】：

1、病史资料（含门诊病历或住院病历）；

2、新斯的明或滕喜龙实验报告单；

3、肌电图实验检查单；

4、x线报告单。

附件3

昌吉州城镇职工基本医疗保险新增及提高标准

门诊特殊慢性病病种年度限额