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各旗县区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构、定点零售药店：
为进一步加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，保障参保人员的基本医疗需求，按照年初制定的工作目标要求，决定对2015年度全市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店进行检查考核。现将相关事宜通知如下：
一、考核目的
进一步加强对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的管理，对定点医疗机构的病历管理、目录管理、就医管理及对定点零售药店的购药服务、药品管理、规范操作进行有效监控，更好地为参保人员服务。
二、考核内容
（一）定点医疗机构(分为有住院医疗机构和无住院医疗机构两类)
主要考核以下八方面：
1．基础设施配套管理。医保组织机构、人员配套情况；定点医疗机构标牌、宣传栏投诉箱的设置与摆放情况；不定期举办医保政策培训；设立医疗保险政策咨询台和窗口，公布咨询电话及社会保险行政部门举报投诉电话；门诊处方及住院病历按规定存档保管。
2．病例管理。严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；参保人员门诊及住院病例管理情况；病例书写是否规范;因病情需要使用医保部分或全部不支付的药品、诊疗项目时，医师按规定履行书面告知义务（签字材料与病历一并保存)；是否存在分解住院；
3.目录管理。严格执行相关部门制定的收费标准，严格执行医保目录规定；按规定办理限定支付类药品、诊疗服务、医用材料使用等的备案审批手续；严格执行特殊病种治疗的相关规定。
4．处方管理。处方药的销售；处方的时效期；药品的书写；处方药的计量；医师使用微机开具处方的要求；上传的处方、诊疗服务等信息与留存的信息一致。
5．就医管理。医务人员应认真核对人、证、卡，要求三者相符。发现冒名顶替就医应如实记录，复印相关依据，并及时通知医保经办机构；定点医疗机构应按人社保部门确认的经营、执业范围为参保人提供服务；建立门诊处方外配制度并执行到位；及时向参保患者提供门诊、住院费用的结算清单及住院日费用清单；
6．配合管理。积极配合医保经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供需要查阅的医疗档案及相关有关资料；对日常管理中发现的问题及时调查、核实、处理；为异地经办机构提供服务。
7．信息管理。新政策出台或调整政策时，及时修改程序、及时下载数据；医保信息备份；ic卡结算医疗费用情况。
8. 协议管理。按照定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议为参保人员提供服务。
9．社会评价。建立医保患者满意度调查表。
定点医疗机构总评分为100分（具体标准附后）。
（二）定点零售药店
主要考核以下六方面：
1．基础设施配套管理。配备专（兼）职医保管理人员并熟练掌握医保政策，医保宣传栏上墙。公布医保咨询电话及投诉电话；积极配合医保经办机构工作，对投诉或检查问题及时调查、核实、处理；门诊病报销协议定点药店应建立参保患者门诊病个人档案，详细记录参保患者购药时间等相关情况。
2．购药服务。配备2名以上药师（其中至少1名为执业药师），并能保证在营业时间内为参保人员提供服务，配备医保专用章，药师专用章
3．处方管理。严格执行外配处方制度，并保存处方；提供外配处方药购买服务时，药师应询问病情并指导用药，售药后在处方上签字。
4．规范操作。认真核对人、证、卡；有无以药换药等将非基本医疗保险支付范围的药品费用列入基本医疗保险基金支付范围的行为及以药换物等将生活用品、保健滋补品费用列入基本医疗保险基金支付范围的行为是否存在伪造、编造、涂改病历处方，假冒医师签名、签章等套取医疗保险基金行为。
5．药品管理。药品进货渠道为正规渠道，有无违反药品质量管理的行为；是否单独经营药品，是否有经营食品、化妆品、生活用品等与医药无关的商品。
6．协议管理。按照定点零售药店与医保经办机构签订的服务协议为参保人员提供服务。
7．社会评价。是否存在举报投诉未及时处理。
定点药店总评分为100分（具体标准附后）。
三、考核方式与时间安排
检查工作分为自查和集中检查两个方面，各定点单位先根据考核内容进行自检自查，认真对照，逐项打分，形成自评分。
集中检查工作由市人力资源和社会保障局及市医疗保险局共同组织实施，分两个阶段进行。第一阶段：安排一个月至一个半月时间，集中检查所有社区卫生服务站、门诊部、诊所、外四区定点医疗机构及定点药店。第二阶段：安排一至两周时间，集中力量检查定点医院及社区卫生服务中心；
检查工作从2015年11月上旬开始，到2016年1月底结束。
四、考核评分与处罚
本次检查考核根据《包头市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店检查考核办法的通知》及《包头市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施方案》、《包头市定点医疗机构服务协议》相关规定，进行评分考核并进行相应的处罚。
五、组织领导与分工
为确保此次检查工作顺利进行，成立包头市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店2015年度专项检查工作领导小组，组长由市人社局副局长张瑞担任，成员由市人社局医疗保险科负责人、市医保局局领导组成。
领导小组下设办公室，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗保险科，办公室主任由杨怡红科长兼任。
成立检查小组，具体负责开展此次工作。第一阶段分五个小组集中检查社区卫生服务站、门诊部、定点零售药店，由市医保局稽核科科长担任组长，成员由稽核科人员组成；第二阶段分四个小组检查定点医疗机构及社区卫生服务中心，由市人社局医保科负责人及市医保局各分管局长担任小组负责人，成员由市医保局各业务科长及稽核科人员组成；
六、工作要求
（一）各定点医疗机构和定点零售药店要按本通知要求，在自查过程中，如发现本单位存在问题，要立即纠正，并制定整改措施，不断改进和提升服务质量，保证我市医疗保险两定机构健康有序地发展。
（二）各检查小组在检查中，要突出重点检查内容，严格按要求打分。检查工作结束后，撰写检查工作报告，经领导小组办公室汇总后报领导小组审定。
（三）检查中要严格纪律，秉公办事，不得随意更改打分结果，确保此次检查考评结果的公开、公正、真实和客观。
（四）各旗县区人社部门应积极配合检查小组，对本辖区内定点医疗机构及定点零售药店进行检查考核，确保两定机构年度检查工作顺利开展。
注：有住院医疗机构按照附件1和附件2进行总结、自查及考核；无住院医疗机构按照附件3进行自查及考核；
定点零售药店按照附件4进行考核。
（详见包头市人力资源和社会保障信息网网址：http://bt.nm12333.cn）
附件：20151028114321322_定点住院医疗机构年度书面审查报告书
附件：20151028114353471_定点医疗机构2015年度检查评分标准表（封面）
附件：20151028114408677_包头市城镇职工基本医疗、生育保险定点医疗机构2015年度考核评分标准表
附件：20151028114421190_包头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店2015年度考核评分标准表
附件：20151028114428623_包头市城镇职工基本医疗定点医疗机构(无住院医疗机构）2015年度考核评分标准表
附件：
1、《定点住院医疗机构年度书面审查报告书》
2、《包头市城镇职工基本医疗、生育保险定点医疗机构2015年度考核评分标准表（有住院医疗机构）》
3、《包头市城镇职工基本医疗、生育保险定点医疗机2015年度考核评分标准表（无住院医疗机构）》
4、《包头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店2015年度考核评分标准表》
