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郴医保〔2014〕16号
关于规范城镇职工基本医疗保险异地就医与报账程序的通知
各参保单位、参保人员，医疗服务机构：
为方便我市城镇职工基本医疗保险参保患者异地就医与结算，规范医保经办机构的工作程序，现就有关事项通知如下：
一、参保患者在市区内和省内异地联网结算的定点医疗机构住院发生的费用，必须在出院时按照城镇职工医疗保险的有关政策规定由异地联网结算的定点医院进行前台结算，医保经办管理机构不受理后台报账。
二、因以下几种原因或情形发生的医疗费用，可以到市医疗保险处相关业务科室后台结算(报账)。
(一)经市医疗保险处审批，转省外医院住院治疗的。
(二)年初经审批办理异地安置手续，异地安置地定点医院无法进行联网结算的。
(三)因公出差、探亲旅游期间因突发性疾病发生住院费用，并在住院三天内向市医疗保险处申报批准，住院医疗机构无法进行联网结算的。
(四)异地安置人员回本市探亲因突发性疾病在本市定点医院住院发生费用，定点医院无法进行前台结算的。
(五)经审批同意的异地安置人员因患“尿毒症”或“肾移植术后”家庭病床治疗而发生的费用。
除上述情况以外发生的医疗费用概不在后台结算(报账)。
三、统筹基金支付原则及报销范围
根据《湖南省人民政府关于印发(湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知)》规定，基本医疗保险统筹基金只能用于支付住院和门诊特殊病种及住院前三天门诊特定检查项目的医疗费用，其他情况发生的费用均不能纳入报销范围。
四、后台报账(结算)需提供的资料
(一)原始发票和费用汇总清单。
(二)出院诊断书原件，入、出院记录及病历首页复印件。
(三)参保患者的《城镇职工医疗保险手册》、医疗保险IC卡、二代居民身份证、银行卡或存折原件和复印件，如委托他人报账，还须提供被委托人身份证原件及复印件。
(四)《郴州市城镇职工基本医疗保险转诊转治审批表》或住院患者身份确认证明。
凡由医院出示的所有资料和证明均需加盖医院的印章，否则视为无效资料。
五、报账时间
(一)参保患者必须在出院后一个月内向市医疗保险处申请报账，过期原则上不予受理。
(二)报账集中受理时间为每周一至周四(节假日除外)。
六、异地就医与报账程序附件
附件：1.《郴州市城镇职工基本医疗保险转诊转治住院医疗管理暂行规定》
2.《郴州市城镇职工异地安置人民、因公出差、探亲和旅游期间医疗管理与结算暂行规定》
郴州市医疗保险处
2014年10月14日
郴州市医疗保险处办公室 2014年10月14日印发
附件一
郴州市城镇职工基本医疗保险转诊转治
住院医疗管理暂行规定
为充分发挥市内定点医疗机构的功能，合理利用卫生资源，进一步规范城镇职工基本医疗保险人员转诊转治住院医疗与服务行为，确保参保患者的基本医疗需求和基金的安全、正常运行，特制订本规定。
一、转诊、转治的条件
(一)经检查和专家会诊不能明确病因的。
(二)病情需要作特殊检查和(或)治疗，但受市内定点医院条件所限。
(三)必须转上级医院救治的危、急、险、重病人。
二、转诊、转治的审批程序
确需转诊转治的患者，经定点医院会诊后提出转诊转治意见，医院医保科登记，然后到市医疗保险处办理审批手续。
三、办理申请转诊转治的市内定点医院及相关程序
经本市第一、第三、第四人民医院，湘南学院附属医院，市精神病医院(仅限精神病患者)，市第二人民医院(仅限传染病患者)中任一家医院治疗后提出转诊转治具体意见，填写转诊转治审批表并由医院医务科审批和医保科登记备案后，到市医疗保险处城职科办理审批手续(如病情危急等未能及时办理的，应在三个工作日内补审批手续)。
四、转诊转治的具体要求
(一)转诊转治的医院范围：原则上只限于省内省级定点医院，即：中南大学附属湘雅附一医院、附二医院、附三医院，湖南中医药大学附一医院、附二医院，湖南省人民医院，湖南省肿瘤医院，湖南省脑科医院。因病情确需转省外医院诊治的，必须持省级定点医院转诊证明，然后到参保地办理转诊转治手续。
(二)如病情危急等特殊情况未能按转诊转院就医正常程序办理的，应在3个工作日内补齐以上审批手续。
(三)定点医疗机构必须严格掌握转诊转院指征，按照权限进行审批。对转院的参保患者，转出医院必须进行登记，以备核查。
(四)转诊转院只能在指定的公立医疗机构就医。
五、转诊转治住院医疗费用的报销(结算)
(一)在省内异地联网结算的定点医院住院的，出院后在定点医院费用结算前台直接进行医保结算。
(二)在省外医院住院的，先由个人垫付全部费用，出院时与医院全额自费结算，再回医保经办机构进行医保结算(报账)。
(三)凡转诊转治的住院医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用，其发生在省外的先由个人负担15%，发生在省内的先由个人负担10%，其余部分按规定报销。
(四)凡未经批准、擅自外出就医发生的医疗费用由患者自理。
(五)不按规定提供资料、出院超过30天的转诊转治住院医疗费用不予受理。
(六)转诊转治的门诊医疗费用及外购药品费用不予报销，概由个人自负。
附件2
郴州市城镇职工异地安置、因公出差、探亲和
旅游期间医疗管理与结算暂行规定
为切实保障城镇职工参保人员异地安置、因公出差和探亲旅游期间患病能得到及时、有效治疗，规范医疗管理与费用结算流程，特制订本规定。
一、关于异地安置人员的就医与管理
（一）申办条件：退休人员需回原籍或随子女居住在外地一年以上的，可以在每年4—5月份向市医疗保险处申请办理异地安置手续。
（二）申办程序：异地安置人员在居住地就近选择2—3家不同级别的定点医疗机构(民办医院和乡镇医院除外)作为就诊医院，并于每年4—5月份填报《异地安置人员自选医院情况表》交市医疗保险处业务综合科审批(办理一次长期有效)。
（三）办理就医手续：异地安置人员只能在本人选择的定点医疗机构治疗，需在入院三天内将住院情况电告单位和市医疗保险处，并传真病情介绍或入院记录。
二、关于因公出差及探亲旅游人员的就医与管理
(一)因公出差和探亲旅游期间因突发性疾病需住院救治的患者，按就近原则抢救，待病情稳定后，转回本市定点医疗机构继续住院治疗。
(二)参保人员在住院三天内必须向所在工作单位和市医疗保险处报告，并传真病情介绍或入院记录。
三、关于费用报销的结算与管理
(一)以上几种情况需在异地住院的，如所住医疗机构是属于我省联网结算的定点医院，参保患者在出院后必须直接在就医医疗机构按医保政策报销费用，个人只需缴纳自付部分。
(二)参保患者如果是在非异地联网结算的医院住院的，在出院后一个月内按后台报账规定进行医保后台报账。
(三)凡在住院期间未进行申报的，发生的医疗费用概由个人自理。
