临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程

临沂市人力资源和社会保障局关于印发《临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程》的通知

各县区人力资源和社会保障局：

为规范我市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程，根据国家和省有关政策规定，结合我市实际，现将《临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程》印发给你们，请认真贯彻执行。

临沂市人力资源和社会保障局

2015年2月26日

（此件主动公开）

临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程

第一条为规范全市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定工作，根据国家和省有关规定及《临沂市社会保险市级统筹实施意见》（临政办发〔2010〕140号）、《临沂市人民政府办公室关于调整城镇基本医疗工伤生育保险有关政策的通知》（临政办发〔2014〕5号），制定本流程。

第二条职工基本医疗保险门诊慢性病（以下简称“慢性病”），是指参保职工所患的疾病属于医学慢性病病种范围内，无需住院治疗，但因病情需要长期口服药物或静脉输液治疗，门诊花费较多，符合慢性病病种范围和鉴定标准的病种。

第三条慢性病鉴定工作实行统一政策、分级管理，市级和各县区社会保险经办机构分别经办所属参保职工慢性病的申请、鉴定工作。

第四条慢性病病种共50种类（鉴定标准见附件1）。参保职工患有其中一种或多种疾病，可以申请慢性病鉴定。

*1、恶性肿瘤门诊放化疗

*2、器官移植术后抗排异治疗

*3、心、脑、大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年）

*4、肺结核（有效期两年）

5、慢性支气管炎

6、支气管哮喘

7、肺间质纤维化

8、肺源性心脏病

9、高血压

10、冠心病

11、消化性溃疡

*12、溃疡性结肠炎

*13、克罗恩病

14、乙型（丙型）病毒性肝炎

*15、自身免疫性肝病

16、肝硬化

17、前列腺增生症

18、慢性肾小球肾炎

19、慢性肾盂肾炎

20、肾病综合征

*21、慢性肾衰竭（慢性肾脏病ckd3-5期）

*22、再生障碍性贫血

*23、白血病

*24、骨髓增生异常综合征

*25、多发性骨髓瘤

*26、真性红细胞增多症

*27、原发性血小板增多症

*28、原发性骨髓纤维化

*29、特发性（原发性）血小板减少性紫癜

*30、血友病

*31、垂体瘤（催乳素瘤）

32、甲状腺功能亢进（减退）症

33、糖尿病

34、椎间盘突出（椎管狭窄）症

35、股骨头坏死

36、类风湿关节炎(活动期)

*37、系统性红斑狼疮

38、脊柱关节炎

*39、干燥综合征

*40、贝赫切特病（白塞病）

*41、特发性炎症性肌病

*42、系统性硬化病

*43、脑出血（脑梗塞）后遗症期

*44、癫痫

*45、帕金森病（震颤麻痹）

*46、运动神经元病

*47、多发性硬化

*48、重症肌无力

49、银屑病

*50、精神类疾病

第五条慢性病申请、鉴定程序（具体内容见附件2）

（一）申请材料

参保职工申请办理《临沂市职工门诊慢性病证》（以下简称“慢病证”）的，需提交《临沂市职工门诊慢性病直接审核鉴定表》（附件3，表1）或《临沂市职工门诊慢性病集中查体鉴定表》（附件3，表2）及相关材料。以上材料由参保单位按照社会保险档案装订要求统一装订，填写《临沂市职工门诊慢性病证申请报名汇总表》（加电子版，附件3，表3）并加盖公章，按要求报送到社会保险经办机构指定的定点医院，并领取回执单。

（二）鉴定流程

1、按照不同情况分为直接审核鉴定和集中查体鉴定两种形式，其中标“*”的30种类病种直接审核鉴定，其余病种集中查体鉴定。各种形式的健康体检报告均不作为鉴定依据。

2、原则上每逢双月集中鉴定一次，因特殊原因需改变鉴定时间的，具体由各级社会保险经办机构确定。各级社会保险经办机构委托相关定点医院承担查体工作，并组织医学专家组进行鉴定，确保程序公开公正，鉴定科学，操作规范。

3、凡应参加集中查体鉴定的申请人员本人必须到现场参加鉴定查体，如因个人原因不参加鉴定查体，视为自动放弃。对以下两种情况由申请人员所在单位出示证明，并将证明和相关病历资料送交到委托定点查体医院，由社会保险经办机构组织医学专家组上门鉴定查体。

（1）异地安置人员因年老体弱确实不能到现场的。

（2）居住在本市行政区域内，因病行动不便、卧床不起确实不能到现场的。

（三）慢病证的办理发放

对鉴定结果通过适当形式予以公示，公示期为7天。公示无异议后，统一办理慢病证。各参保单位于集中鉴定当月最后一周（最后一周时间少于2天的，往后顺延一周）到报送材料地点领取慢病证，并负责发放给申请人员。所有鉴定资料按照社会保险档案有关规定管理。

第六条参保患者凭慢病证按照规定享受慢性病医疗待遇，起始日期以慢病证上的审批时间为准。因个人社保卡挂失补办导致参保信息封锁无法办证的，其享受慢性病医疗待遇时间自审批之日起；因单位欠费、个人违规等导致参保信息封锁无法办证的，其享受慢性病医疗待遇的时间以参保信息恢复正常时间为准。

第七条参保患者应妥善保管本人慢病证，不得转借他人，如有遗失，凭本人身份证、一张近期免冠一寸彩色照片到同级社会保险经办机构申请补办。

第八条承担慢性病查体鉴定工作的定点医院，应按要求做好查体鉴定的相关工作，提供优质高效的服务。每次鉴定结束后，应填写《临沂市职工门诊慢性病证申请审批结果汇总表》（附件3，表4），及时上报给社会保险经办机构。

第九条违规处理办法

定点医疗机构、参保单位、参保职工、社会保险经办机构如有违规行为，按照《社会保险法》、《临沂市城镇基本医疗保险违规行为处理暂行办法》（临社保发[2011]10号）等相关规定处理。

第十条本流程自2015年3月1日起执行，试行期一年。过去有关门诊慢性病鉴定管理规定与本流程不一致的，以本流程为准。

附件1：

临沂市职工门诊慢性病病种和鉴定标准

1、恶性肿瘤门诊放化疗（身体各部位恶性肿瘤；淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）

身体各部位恶性肿瘤鉴定标准：符合以下条件：

（1）经病理学或细胞学诊断明确。

（2）根据病史、体征，结合x线、b超、ct、mri、内窥镜、ect、pet--ct、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤。

（3）有关的手术、放疗、化疗的证明材料。

淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤）鉴定标准：病史、临床表现、血液骨髓检查、彩超、ct、mri、活检或附住院病历复印件。

2、器官移植术后抗排异治疗（血管、肾脏、心脏瓣膜、骨、肝脏、心脏、骨髓移植、外周血干细胞移植）

鉴定标准：行器官移植术，有完整的住院病历复印件。

3、心、脑、大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年）

鉴定标准：行支架植入手术，有完整的住院病历复印件。

4、肺结核（含结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、骨结核等与结核相关的疾病，有效期两年）

鉴定标准：符合下述条件（1）+（2）+（3）+(4)；或者符合下述条件（5）+(6)+(7)。

（1）肺部有异常阴影和痰菌及病理证实的菌阳肺结核。

（2）肺部有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征，ppd实验强阳性。

（3）菌阴肺结核，有肺结核相关症状或体征，免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，并排除其他肺部疾病。

（4）经实验治疗证实有效的菌阴肺结核。

（5）有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。

（6）有结核病的全身症状和局部症状。

（7）x线、ct、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，或ppd实验强阳性。

5、慢性支气管炎

鉴定标准：（1）症状体征（急性发作期可听到双肺干湿啰音）。

（2）咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，年住院三次以上。年住院不足三次，但曾出现重症哮喘并呼吸衰竭者；支气管哮喘并慢性阻塞性肺疾病（copd）者。

（3）x线胸片：肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

6、支气管哮喘

鉴定标准：症状、体征诊断明确，反复发作性喘息、气急、呼吸困难、胸闷或咳嗽。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。年住院三次以上者，或年住院不足三次，但曾出现重症哮喘并呼吸衰竭者、支气管哮喘并慢性阻塞性肺疾病（copd）者。并符合以下条件之一：

（1）支气管舒张试验阳性。

（2）支气管激发试验或运动试验阳性。

（3）最大呼气流量pef日内变异率或昼夜波动率≥20％。

7、肺间质纤维化

鉴定标准：符合以下前三项即可。

（1）有干咳、劳力性气促，病情初期隐匿，进行性加重。

（2）影像学检查：x线：双肺弥漫性阴影，成网格条索状、弥漫磨玻璃状、结节状、多发片状或大片状，后期可见蜂窝肺伴肺容积的减少。ct结果。

（3）肺功能异常。以限制性通气障碍为主，肺活量及肺总量降低，残气量随病情进展而减少。

（4）支气管肺泡灌洗检查、肺活检、全身性检查如结缔组织病的血清学检查和其他器官检查情况。

8、肺源性心脏病

鉴定标准：符合以下条件之一:

（1）症状、体征诊断明确。血气分析、血生化、x线、心电图、心脏彩超其中一项检查阳性，有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者。

（2）心功能Ⅱ级以上。

（3）呼吸衰竭、多脏器功能损害。

9、高血压

鉴定标准：（1）病史、症状、体征。

（2）大生化、尿常规、心电图、心脏彩超、胸片、ct检查有1-2项符合诊断标准。

（3）符合下列条件之一：

①收缩压140～159mmhg或舒张压90～99mmhg，合并有并发症之一。

②收缩压160～179mmhg或舒张压100～109mmhg，合并有并发症之一。

③收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg，合并有并发症之一。

并发症指：a、心脏疾病：左室肥大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等；b、脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中伴局灶性神经功能缺失或梗死病灶≥2.0cm；c、肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐＞133umol/l或女性＞124umol/l，并临床蛋白尿＞300mg/24h；d、血管疾病：主动脉夹层、外周血管病；e、高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿，眼底荧光血管造影证实。

10、冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）

鉴定标准：符合以下条件:

（1）有心绞痛发作、心肌梗塞或心力衰竭病史，血生化、心电图、超声心动图、心脏负荷试验、动态心电图、冠脉cta或冠脉造影，其中一项检查符合冠心病标准。

（2）冠脉血管支架植入术的完整住院病历复印件。

11、消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）

鉴定标准：（1）症状体征。

（2）钡餐有龛影及粘膜皱襞集中征象。

（3）胃镜确诊（溃疡）。

12、溃疡性结肠炎

鉴定标准：符合下述（1）+（2）中之一+（或）结肠粘膜活检支持；或者符合（1）+（3）中之一。

（1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。

（2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。

（3）钡剂灌肠检查：主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

（4）粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。

活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与粘膜肌层间隙增大；④潘氏细胞化生。

（5）手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。

13、克罗恩病

鉴定标准：符合下述条件（1）+（2）+（3）+（4）、（5）、（6）三项中之任何一项；或者符合（1）、（2）、（3）三项中之任何两项+（4）。

（1）非连续性或节段性病变。

（2）肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡。

（3）全壁性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄。

（4）结节病样非干酪性肉芽肿。

（5）裂沟或瘘管。

（6）肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。

14、乙型（丙型）病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎鉴定标准：（1）症状、体征、病史、门诊病历、住院病历复印件。（2）肝功：天冬氨酸转氨酶（ast）或丙氨酸转氨酶（alt）高于正常值上限两倍以上。（3）表面抗原阳性。（4）彩超或ct示慢性肝病表现。（5）dna监测hbvdna抗病毒治疗前>103。（6）肝脏组织学示炎症活动及纤维化。

丙型病毒性肝炎鉴定标准：同乙肝（1）--（4），（5）抗hcv阳性，（6）dna监测hcvrna治疗前阳性。

15、自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎）

自身免疫性肝炎鉴定标准：（1）排除病毒性、遗传性、代谢性及药物损伤性肝病。

（2）血清自身抗体阳性，ana、ama、anca、sla、ama-2、sma或抗lmk1抗体滴度成人≥1:80及儿童≥1:20。

（3）肝组织学见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、肉芽肿等，提示其他肝病的病变。

（4）女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效可助诊断。

原发性胆汁性肝硬化鉴定标准：中年以上女性，慢性病程，有显著皮肤瘙痒、乏力、黄疸、肝大，伴有胆汁淤积性黄疸的生化改变而无肝外胆管阻塞证据时考虑本病。符合以下条件之二：（1）存在胆汁淤积的生化证据，以alp升高为主；（2）ama阳性；（3）肝组织学检查为非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。

原发性硬化性胆管炎鉴定标准：诊断典型胆汁淤积的生化表现，胆管影像学检查（ct及mrcp），胆道造影（ercp）等。除外可引起硬化性胆管炎的继发原因。病程长，早期症状不太明显，随着发展可出现典型的临床表现：皮肤瘙痒、黄疸、全身疲乏及体重减轻，随之出现上腹疼痛、恶心和乏力。

16、肝硬化

鉴定标准：有明确的肝硬化病史资料（包括肝脾彩超或ct检查或肝脏硬度弹性试验阳性），并符合以下条件：

（1）凝血酶原时间（pt）延长。

（2）有肝硬化相关并发症：腹水、与门脉高压相关的消化道出血、与门脉高压相关的脾机能亢进、电解质紊乱、感染、肝性脑病、肝肺综合征。

17、前列腺增生症

鉴定标准：依据症状、病史、直肠指检或彩超结果。

18、慢性肾小球肾炎

鉴定标准：符合以下三项中两项即可。

（1）症状体征，可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和（或）下肢水肿或高血压病史3个月以上等。

（2）辅助检查（化验和彩超）或住院病历复印件。尿检异常，有蛋白尿、血尿、管型尿等，彩超晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄。

（3）肾活检可表现为不同类型的肾脏病理损害。

19、慢性肾盂肾炎

鉴定标准：多有反复发作的泌尿系统感染史，其它同慢性肾小球肾炎。

20、肾病综合征

鉴定标准：（1）尿蛋白>3.5g/d。

（2）血浆白蛋白