鹤岗市：关于进一步调整城镇基本医疗保险有关医疗保障政策工作的通知（鹤人社发〔2015〕72号）

鹤岗市人力资源和社会保障局

鹤岗市人力资源和社会保障局关于进一步调整城镇基本医疗保险有关医疗保障政策工作的通知

鹤人社发〔2015〕72号

各县、区人力资源和社会保障局，全市各有关单位：

为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，不断增强社会保障功能，有效实施医疗保障政策，积极帮助“因病致贫，因病返贫”家庭及个人解决实际困难，按照市委、市政府关于民生工作的总体部署和要求，市人社局决定自2015年7月1日起，在原有政策规定基础上，进一步调整全市城镇基本医疗保险待遇标准及有关医疗保障政策，现将有关内容通知如下：

一、城镇职工基本医疗保险

（一）调整年度基本医疗统筹基金最高支付限额标准

城镇职工参险患者就医治疗，符合政策规定范围所发生的医疗费（以下简称“合规医疗费”），在一个年度内基本医疗统筹基金累计支付限额标准由原规定3.5万元提高到5万元，具体报销标准如下：

1．本市住院医疗费报销标准。

城镇职工参险患者本市住院治疗，涉及三级定点医疗机构的合规医疗费，一个年度内由参险个人首次住院承担400元起付金后，在职人员统筹基金报销比例为85%，个人承担15%，退休人员统筹基金报销比例为90%，个人承担10%；涉及二级定点医疗机构的合规医疗费，个人年度内首次住院承担300元起付金后，在职人员统筹基金报销比例为90%，个人承担10%，退休人员统筹基金报销比例为95%，个人承担5%。起付金在首次住院标准基础上，以后住院依次降低100元，一个年度内降至200元为限。城镇职工在职人员和退休人员本市住院治疗，涉及乙类项目的费用，由参险患者个人承担10%后，其余部分按上述有关规定和比例予以报销。

2．异地住院医疗费报销标准。

城镇职工参险患者异地住院治疗，在合规医疗费用个人先期承担10%后，其余部分按本市住院有关规定和比例予以报销。

（二）调整大病统筹待遇支付分段标准

基本医疗统筹基金年度最高支付限额标准调整后，城镇职工参险患者就医治疗，在一个年度内医疗费报销额度累计超过5万元的合规医疗费，按规定可纳入大病统筹基金支付范围。原规定报销额度达到3.5万元以上至15万元（含15万元）以内的报销比例为87%，现调整为达到5万元以上至15万元（含15万元）以下的医疗费用，按87%比例报销；报销额度达到15万元以上至20万元（含20万元）以内的医疗费用，报销比例为90%。

（三）提高门诊普通慢性疾病和门诊特殊疾病治疗报销标准

已鉴定为患有门诊普通慢性疾病的城镇职工基本医疗保险参险患者，在门诊发生合规的甲类项目医疗费报销比例，由原规定的70%提高到80%，乙类项目医疗费由个人承担10%后，其余部分按甲类项目报销比例予以报销。已鉴定为患有门诊特殊疾病的城镇职工基本医疗保险参险患者（不含血液透析参险患者），在门诊发生合规的甲类项目医疗费报销比例，由原规定的75%提高到85%，乙类项目医疗费由个人承担10%后，其余部分按甲类项目报销比例予以报销。

二、城镇居民基本医疗保险

（一）提高住院医疗待遇报销标准

1．本市住院医疗费报销标准。

城镇居民成年参险患者本市住院治疗，涉及三级定点医疗机构的合规医疗费，由参险患者每次住院承担400元起付金后，统筹基金报销比例由原规定的65%提高到70%，个人承担比例由35%降至30%；涉及二级定点医疗机构的合规医疗费，由参险患者每次住院承担300元起付金后，统筹基金报销比例由原规定的70%提高到75%，个人承担比例由30%降至25%；涉及一级定点医疗机构的合规医疗费，由参险患者每次住院承担200元起付金后，统筹基金报销比例由原规定的75%提高到80%，个人承担比例由25%降至20%。

城镇居民学生和儿童参险患者本市住院治疗，涉及三级定点医疗机构的合规医疗费，由参险患者每次住院承担300元起付金后，统筹基金报销比例由原规定的67%提高到72%，个人承担比例由33%降至28%；涉及二级定点医疗机构的合规医疗费，由参险患者每次住院承担200元起付金后，统筹基金报销比例由原规定的72%提高到77%，个人承担比例由28%降至23%；涉及一级定点医疗机构的合规医疗费，由参险患者每次住院承担150元起付金后，统筹基金报销比例由原规定的77%提高到82%，个人承担比例由23%降至18%。城镇成年居民和学生儿童参险患者本市住院治疗，涉及乙类项目的费用，由参险患者个人承担15%后，其余部分按上述有关规定和比例予以报销。用于住院医疗的统筹基金年度累计支付限额为5万元。

2．异地住院医疗费报销标准。

城镇成年居民和学生儿童参险患者异地住院治疗，在合规医疗费用个人先期承担10%后，其余部分按本市住院有关规定和比例予以报销。

（二）调整门诊大病参险患者起付金支付方式

已鉴定为门诊大病的城镇居民参险患者，符合政策规定范围的门诊大病医疗费用，由原规定每次报销时患者个人均需承担300元起付金，现调整为每个年度内患者个人只承担一次300元起付金。

三、调整城镇职工异地居住退休人员个人账户资金支付方式

为进一步完善城镇职工异地居住退休人员普通门诊医疗费结算政策，优化工作程序，方便在异地门诊就医购药，提高个人账户资金使用效率，根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）文件有关规定，现将原规定使用其个人账户资金报销异地门诊就医购药费用支付方式，调整为直接将异地居住退休人员个人账户资金余额划转给本人集中使用。符合条件人员应在每年1月31日前，可根据本人意愿，由本人向所在单位进行申报，并提供本人《居民身份证》复印件、《中国银行卡》复印件和本人手机联系号码，经本人所在单位审验核准后，统一报送医保经办机构进行复核，由医保经办机构统一将其个人账户余额资金划转给本人《中国银行卡》内，并通过发送短信方式予以告知。2015年度集中办理时限自发文之日起至6月30日截止。

四、扩大特殊医用材料支付范围

为进一步减轻城镇职工和居民参险患者医疗费用负担，满足基本医疗需求，提高医疗保障水平，在执行省统一规定“三项目录”标准基础上，增加16项一次性特殊医用材料项目纳入医保基金可支付范围（附件1），并相应调整3项原有一次性特殊医用材料限额标准（附件2）。超范围和超标准发生的医疗费用，医保基金不予支付。

附件：1．新增特殊医用材料及限额标准明细表

2．调整特殊医用材料限额标准明细表

鹤岗市人力资源和社会保障局

2015年4月13日

附件1：

新增特殊医用材料及限额标准明细表

附件2：

调整特殊医用材料限额标准明细表

主办单位：鹤岗市人力资源和社会保障局

建设单位：鹤岗市劳动保障信息中心icp备案序号:黑icp备07003509号