关于印发泰州市区医疗保险单病种结算管理试行办法的通知（泰人社发〔2015〕236号）

泰州市人力资源和社会保障局

泰州市卫生和计划生育委员会

泰人社发〔2015〕236号

关于印发泰州市区医疗保险单病种结算管理试行办法的通知

各区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会，市医保中心，各有关医疗保险定点医疗机构：

现将泰州市区医疗保险单病种结算管理试行办法印发给你们，请认真遵照执行。

泰州市人力资源和社会保障局泰州市卫生和计划生育委员会

2015年7月29日

泰州市区医疗保险单病种结算管理试行办法

为全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，推进医疗保险付费方式改革，规范医疗行为，切实减轻参保患者负担，特制定本办法。

一、指导思想

通过实施单病种结算管理，引导规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，促进医保事业可持续发展。

二、基本原则

（一）单病种选用原则。所选病种主要是临床诊疗路径、第一诊断明确的常见病、多发病；并发症与合并症少，一次性治疗效果明显。纳入单病种结算管理的具体病种由市人力资源和社会保障部门公布并适时调整。

（二）定额标准制定原则。定额标准是指用于单病种结算的医疗费用的最高限额(血液和血液制品、用血补偿金及明确规定的内容除外)。市人力资源和社会保障部门根据定点医疗机构上年度各病种实际发生的医疗费用等因素进行测算，在征求卫计、财政等部门意见后，通过与定点医疗机构谈判最终确定结算标准。同时参考物价变动、政策调整等因素进行调整，原则上两年调整一次。

单病种的医疗费用定额标准是以二级甲等定点医疗机构为基础，三级定点医疗机构在二级甲等定点医疗机构的基础上，上浮15%；二级甲等以下等级定点医疗机构单病种定额标准另行制定。

（三）单病种使用原则。纳入单病种结算管理的病种必须实施规定的治疗方案，且在定点医疗机构实时结算。

三、实施范围

市区二级甲等及以上定点医疗机构均可向当地医保经办机构申请单病种结算准入资格，经当地医保经办机构审批同意后，按本办法实行单病种结算。

四、费用结算

（一）实行按单病种结算的医疗费用，个人结算待遇仍按《关于调整市区基本医疗保险有关政策的通知》（泰政办发〔2010〕75号）执行，同时增加个人承担定额标准的20%封顶，超出封顶线的费用由定点医疗机构承担（血液和血液制品、用血补偿金、血清白蛋白及明确规定的内容除外，其费用按医疗保险规定报销后由参保人员自付）。

（二）定点医疗机构应携结算清单、汇总表等相关资料，次月10号前按月申报。医保经办机构对申报资料进行审核，并按单病种定额结算标准减去个人承担费用的部分，与定点医疗机构按月结算。

（三）如果涉及救助，在计算目录内个人自付费用时按原计算办法计算，不考虑定额标准的20%封顶。

五、定点管理

（一）结算管理

1、定点医疗机构要在提供安全、优质的医疗服务的同时建立健全医疗费用控制机制，严格按单病种准入标准把好关。

2、定点医疗机构应加强医疗服务管理，明确熟悉医保政策的主治及以上职称的医师作为单病种病人的特约医师，发挥医保责任医师及单病种特约医师的作用，进一步提升单病种治疗的服务质量。

3、定点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入病种结算管理，一次结清，不得采用让参保病人外购药品等方式转嫁变相收取其他医疗费用（血液和血液制品、用血补偿金、血清白蛋白及明确规定的内容除外）。

4、定点医疗机构不得将未达出院标准或治疗尚未完成的参保患者催赶出院。出院后15天内又因相同疾病（或相同疾病并发症）再次住院（包括入住其他定点医疗机构），医保经办机构将拒付上次费用。

5、定点医疗机构收治第一诊断单病种病人，因病情特殊、治疗方案复杂，可向医保经办机构提出申请，经参保人员书面确认后，可取消单病种结算方案，按实结算。

6、定点医疗机构结算的单病种费用（定额标准减去个人承担部分），纳入总额预算管理范畴。

（二）协议管理

对符合条件的定点医疗机构纳入协议管理，并在《泰州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中应明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式等内容。

（三）奖惩管理

一个结算年度结束后，对实施单病种结算的定点医疗机构进行单病种结算率考核，实际单病种结算人次超过应享受单病种结算人次的95%以上，给予当年一次性增加单病种结算金额5%的总控指标奖励（不列入下年度指标基数）。医疗保险经办机构要认真抓好对定点医疗机构的稽核监控和考核管理工作。对定点医疗机构、医师存在的违规行为，将依据服务协议、《泰州市市区基本医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师管理暂行办法（试行）》等规定进行处罚。

本办法自2015年9月1日起执行。

附：首批单病种名称、治疗方案及定额标准

首批单病种名称、治疗方案及定额标准