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关于《眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见的通知
眉山市人力资源和社会保障局
关于《眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法(征求意见稿)》公开征求意见的通知
为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，整合新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险，建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度，眉山市人力资源和社会保障局经与各区(县)和相关市级部门认真研究，形成了《眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(征求意见稿)，现向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见：
(一)电子邮件：1653070875@qq.com
(二)联系电话：028-38509379 38175230
联 系 人：范军 陈莉
意见反馈截止日期为2015年7月30日。
附件：眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法(征求意见稿)
眉山市人力资源和社会保障局
2015年7月23日
附件：
眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法
(征求意见稿)
第一章 总则
第一条 为完善城乡居民基本医疗保险体系,提高城乡居民基本医疗保障水平，整合新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险，建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的城镇居民、农村居民及长期居住本市的外地户籍人员参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)，适用本办法。凡依法应当参加城镇职工基本医疗保险的，不适用本办法。
第三条 城乡居民医保遵循以下原则：
(一)广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;
(二)筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应的原则;
(三)自愿参保，个人缴费与政府补助相结合的原则;
(四)保当期，不设缴费年限的原则;
(五)以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第四条 城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金) 实行统一医保政策制度、统一基金管理、统一经办服务规程、统一服务机构协议管理、统一就医结算、统一医保信息系统，逐步实现统收统支市级统筹。
第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责本市城乡居民基本医疗保险管理工作，区、县人力资源和社会保障行政部门在市人力资源和社会保障局指导下，负责本区(县)行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。市医疗保险管理局负责全市城乡居民基本医疗保险业务的指导和监督工作，区(县)医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险业务的经办服务工作。
区(县)人民政府负责城乡居民参保的组织和筹资工作，市政府对区(县)政府的参保工作实行目标考核，各级财政、卫生、审计、民政、残联等有关部门，按照各自职责协同实施好本办法。
第二章 基金筹集
第六条 基金的构成：
(一)个人缴纳的基本医疗保险费;
(二)政府补助资金;
(三)基金利息收入;
(四)其他合法收入。
第七条 个人缴费
个人缴费分设两档，具体缴费标准每年由市人力资源和社会保障局根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、国家政策调整等因素适时调整并公布。(注:2016年个人缴费第一档每人每年160元;第二档每人每年260元。)
第八条 政府补助
(一)政府补助标准由市人力资源和社会保障局每年根据上级要求统一公布。
(二)政府补助由中央、省、市、区(县)财政补助构成。除中央财政、省财政补助外，应由我市地方政府补助的部分，除东坡区按现行财政体制明确的比例分担外，扩权强县市财政不再补助。各区(县)应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。
第九条 缴费方式
(一)城乡居民(学生、儿童)可根据自身经济条件和
医疗保障需求，在户籍所在地、外地户籍人员在居住地任选一档参保缴费。
(二)五保户;享受最低生活保障的人;丧失劳动能力的残疾人(残疾等级为一级、二级);低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人;无劳动能力、无生活来源、无法定赡养(扶养、抚养)人的“三无人员”;计生特别扶助对象等困难群体，个人不缴费，享受第一档报销待遇(因个人意愿需选择第二档参保的困难群体人员，需个人自费补足差额后按第二档缴费，享受第二档报销待遇)。
(三)困难群体个人缴费部分由民政、残疾人联合会、卫计委按原有资金渠道和补助金额给予补助，不足部分由政府给予补差。凡享受补助人员，符合多种补助条件的，只选其一，就高不就低。
(四)城乡居民医保参保缴费，实行按年度一次性缴费的办法，所缴保险费不予退还。
第十条 缴费时间
城乡居民应在每年9月1日至12月20日一次性缴纳下一年的医疗保险费。缴费期结束后出生的婴儿可随时缴纳医疗保险费。
第十一条 有效期限
参保人员在规定的时间内足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的，保险有效期为次年的1月1日至1 2月3 1日。缴费期结束后出生的婴儿保险有效期从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次月起至当年12月31日止。新生儿(28天以内)可随参保母亲享受住院医疗待遇，其住院费(不包括生活及预防保健类的其他费用)纳入城乡居民医保基金支付。
第三章 基金管理
第十二条 城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。
第十三条 基本医疗保险基金实行统一的核算办法，统筹使用资金，分档明细记账，分类统计数据。
第十四条 城乡居民基本医疗保险业务的工作经费列入财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。
第十五条 城乡居民基本医疗保险建立风险调剂金。风险调剂金全市统一按比例提取，规模保持在当年统筹基金筹资总额的10%。具体办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
第四章 基本医疗保险待遇
第十六条 城乡居民医保基金主要用于城乡居民住院、普通疾病门诊、特殊疾病门诊、大病门诊、城乡居民大病保险的费用支付。
第十七条 住院起付线
(一)根据医疗机构级别设置住院起付线，各级医疗机构起付标准为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心150元，一级、二级医疗机构460元，三级医疗机构660元，异地(市境外)定点医疗机构1000元。
(二)转入上级定点医疗机构治疗的患者，住院起付线仅补差额部分;转入下级定点医疗机构治疗的患者，住院起付线不再另外收取。
第十八条 报销比例
参保人员发生的住院医疗费在起付线以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，根据医疗机构级别设置支付比例。支付比例为：
(一)按第一档缴费的报销比例为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心为85%，一级、二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%，异地(市境外)定点医疗机构就诊在相应级别医疗机构报销比例基础上下降5个百分点，除抢救和应急救助外，非定点医疗机构不予报销。
(二)按第二档缴费的报销比例为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心为85%，一级、二级医疗机构为70%，三级医疗机构为60%，异地(市境外)定点医疗机构就诊在相应级别医疗机构报销比例基础上下降5个百分点，除抢救和应急救助外，非定点医疗机构不予报销。
(三)参保人员在已通过医疗机构等级评审的定点医疗机构住院，住院费用按相应级别的支付比例报销，在未参加医疗机构等级评审或等级评审不合格的定点医疗机构住院，住院费用支付比在卫生行政部门核定的相应级别的基础上下调5个百分点。
第十九条 支付范围
列入基本医疗保险报销范围的为：在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以内的医疗费用，具体范围由市人力资源和社会保障局另行确定。
第二十条 不予支付的范围
参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围：
(一)在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用;
(二) 属于工伤保险基金支付范围的住院费用;
(三)因吸毒、打架斗殴、违法行为等造成伤害的医疗费用;
(四)因自伤、自残、自杀、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费用;
(五)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用;
(六)因交通事故、医疗事故等第三方责任发生的医疗费用;
(七)在境外和港澳台地区发生的医疗费用;
(八)应当由公共卫生负担的医疗费用;
(九) 国家和省、市政策规定的其他不予支付的费用。
第二十一条 最高支付限额
一个自然年度内，城乡居民医疗保险基金累计支付最高限额每年由市人力资源和社会保障局根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、国家政策调整等因素适时调整并公布。(注:2016年第一档累计支付最高限额12万元;第二档累计支付最高限额18万元)
第二十二条 普通疾病门诊
(一)实行定点就诊、属地管理。城乡居民医保普通门
诊的定点医疗机构为市境内一级医疗机构及基层医疗卫生机构，二、三级医疗机构不予报销。
(二)参保人员在门诊定点医疗机构发生的，符合基本
医疗保险规定支付范围的普通疾病门诊医疗费用报销比例为60%，第一档和第二档一个参保年度内统筹基金支付限额分别为60元/人和80元/人。
(三)参保人员到选定的门诊定点医疗机构就诊，凭社会保障卡直接在门诊定点医疗机构结算，普通门诊统筹支付后剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。应由统筹基金支付的部分费用，由门诊定点医疗机构与医疗保险经办机构定期结算。
(四)乡镇卫生院委托有条件的村卫生室作为参保人员的就诊治疗点，代参保人集中到乡镇卫生院结算费用，具体办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
第二十三条 特殊疾病门诊
参保人员患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。特殊疾病门诊实行定点医疗机构、定病种、定报销限额等管理方式，按门诊票据费用可报部分的60%报销，最高报销限额为800元/人/年。具体管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
第二十四条 重大疾病门诊
重大疾病门诊特殊治疗的范围包括慢性肾功能衰竭的透析治疗、恶性肿瘤的放(化)疗、器官移植术后抗排异治疗、慢性白血病、精神病，实行定医疗机构、定病种等管理方式，门诊治疗费用视同住院医疗费用，按有关规定予以报销。具体管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
第二十五条 大病保险
城乡居民大病保险按照《眉山市人民政府办公室关于印发眉山市城乡居民大病保险实施方案的通知》(眉府办发〔2014〕40号)文件要求执行。
第二十六条 城乡居民基本医疗保险待遇每年由市人力资源和社会保障局根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、国家政策调整等因素适时调整并公布。
第五章 结算方式
第二十七条 定点医疗机构住院费用结算
参保人员在定点医疗机构住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费，用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。
第二十八条 异地就医住院费用结算
参保人员在异地住院或转往异地就诊的,应严格按照《眉山市医疗保险异地就医管理经办规程》履行登记备案制度。异地就医人员应到就医地已开展异地就医即时结算业务的医疗保险定点机构就医购药。异地就医人员就医购药时，应使用社会保障卡刷卡确认身份，住院除使用社会保障卡外，还应出示相关身份证明，并由医疗保险定点机构按当地规定留存相关证明材料备查。参保人员当年医疗费用报销结算截止时间为次年2月28日，逾期未报的医疗费用，一律不予报销。
第六章 医疗服务管理
第二十九条 城乡居民医疗保险实行“两定点”协议管理，由医保经办机构每年与医疗机构或药店签订门诊、住院医疗服务协议，明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩条件等，具体管理办法具体办法由市人力资源和社会保障局另行制定。
第三十条 按照市医改办、市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会等部门的相关规定，严格实行基层首诊和分级转诊转院制度。
第七章 违规责任
第三十一条 参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构应拒绝支付;已经支付的，应责令退还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十二条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反城乡居民基本医疗保险政策规定，弄虚作假、违规收费等，经办机构应拒绝支付或追回违规费用并按医疗服务协议进行处理，并严格按照《社会保险法》相关规定执行。
第三十三条 人力资源社会保障行政部门以及社会保险、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附则
第三十四条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十五条 本办法自2016年1月1日起施行，原与本办法相抵触的，一律同时废止。
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