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各县（区）医疗保险经办机构，各参保单位：
现将《双鸭山市城镇基本医疗保险政策业务补充规定》印发给你们，请遵照执行，并做好宣传解释工作。
双鸭山市人力资源和社会保障局
2015年2月10日
为进一步规范城镇基本医疗保险制度，完善基本医疗保险业务经办管理，明确相关业务流程，提高广大参保人员对医疗保险政策的认知程度，促进医疗保险经办服务更具规范性和可操作性，按照《双鸭山市人民政府关于印发<双鸭山市建立城镇职工基本医疗保险制度方案>的通知》（双政发[1999]58号）、《双鸭山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（双鸭山市人民政府1号令）有关规定，结合近年来我市医疗保险实际，对我市城镇职工、城镇居民医疗保险相关政策业务进行补充及规范，特制定本规定。
一、医疗费报销规定
（一）统一规范报销票据。参保人员申报核销的医疗费票据必须是定点医疗机构、定点零售药店出据的印有财政或税务部门票据监制印章的正规机打收据，手写票据不予报销。
（二）跨年度票据报销。医疗保险报销政策要求当年费用当年核销。针对外转诊及异地就医的参保人员不能在年终结算日之前返回报销的，规定当年11月至12月底之前发生的医疗费可跨年度（于次年）报销，但报销额度计入下一年度医疗保险待遇封顶线之内。
二、医疗费报销申报规定
（一）申报程序。参保人员或参保单位代办员每月1-10日持报销材料至医疗保险局服务大厅窗口办理报销事宜，医疗费报销款于次月底前集中支付到参保人员医保卡或银行卡，生育保险待遇于每季度末前集中支付到银行卡。
（二）申报材料。医疗费报销申报需同时提供医疗费收据原件、诊断书、病历、费用清单、本人身份证复印件、本人银行卡复印件、转诊审批单或异地备案表等相关材料。如因特殊原因需亲属代领医疗费的，还需提供代领人身份证及银行卡复印件。
三、门诊医疗费报销规定
（一）破产企业退休人员门诊报销规定。《关于关闭破产企业退休人员医疗保险有关问题的通知》（双劳社字〔2010〕6号）规定，市属国有、集体关闭破产企业退休职工不设立个人账户，不设慢性病通道，不报销门诊特殊检查和特殊治疗费用，按规定只享受住院报销。但住院前三日内发生的门诊特殊检查，符合政策规定的可按70%的比例报销，报销时需申报门诊特检收据、住院收据及住院病历首页等材料。术后门诊复查，但未办理住院的，不予报销门诊费用。
（二）转诊门诊医疗费报销规定。转诊后产生的门诊医药费不予报销；门诊特检费用，符合规定的可按70%比例报销。
（三）城镇职工门诊透析费用报销规定。城镇职工尿毒症患者超出基本医疗封顶线的透析费用报销比例为90%，其他医疗费用按正常医疗保险报销比例报销。
四、异地医疗费报销规定
（一）异地就医审批规定。本市参保的异地居住人员，需办理异地备案手续，报销医疗费时需附异地备案表复印件。异地就医手续原则上要求当年只批转一次，不允许频繁转入转出。如特殊原因一年内办理二次转移的，第二次转移所发生医疗费按照转诊比例报销。
（二）异地急诊住院报销规定。参保职工因公出差、外出学习、请假探亲期间所发生的门诊医疗费用，由个人支付；未办理转诊审批手续，在异地因病住院符合住院病种诊断标准并属于急诊范围内的医疗费，可按转诊比例给予核销。
（三）异地及外调人员个人账户报销规定。异地人员医疗保险个人账户余额每年结转一次，需由参保人员本人提供医保卡或银行卡复印件，由单位代办员负责汇总上报，市医疗保险局于每年12月底之前，将个人账户余额集中支付到本人医保卡或银行卡账户中，异地人员不再以医药费收据形式报销个人账户。因工作需要调转到异地工作的参保人员，个人账户余额可参照以上办法划转个人账户余额，同时需提供工作关系调转手续。
五、城镇居民参保缴费及待遇享受规定
（一）中断缴费人员补缴规定。为解决中断缴费参保居民的待遇享受问题，调整城镇居民中断缴费补缴时限，参保人员在每年1月1日至11月30日期间均可补缴中断年度的医疗保险费，从补缴之日起设一个月等待期，等待期满之后的医疗费可按规定标准给予报销。
（二）特殊居民群体参保缴费享受待遇规定。一周岁以下儿童、公益性岗位退休人员和低保人员在每年9月1日前参加城镇居民医疗保险并缴纳当年医疗保险费的，缴费一个月后可享受当年医疗保险待遇。
六、本规定由市医疗保险局负责解释。
