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关于实施《娄底市本级城镇职工基本医疗保险单病种包干结算管理办法》的通知
娄医险发〔2015〕2号
各定点医疗机构：
为进一步深化完善基本医疗保险结算办法，规范医疗服务行为，确保参保职工的合法权益，保障医疗保险基金的安全运行，根据省、市相关文件精神，参照相邻地市单病种结算管理办法，结合我市的实际情况，我处决定对59个病种医疗费用实行单病种医疗费用包干结算。现将单病种包干结算管理办法印发给你们，请你们根据自己的特点，确定可按本办法执行的病种并与我处签订单病种包干服务协议。
本办法自发文之日起执行。
娄底市医疗生育保险管理处
2015年2月2日
娄底市本级城镇职工基本医疗保险单病种包干结算管理办法
为进一步完善基本医疗保险结算管理办法，规范医疗服务行为，降低参保职工个人自负比例，保障基金的安全运行，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《娄底市人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（娄政办发〔2012〕42号）文件精神，参照邻近地市单病种结算管理办法，结合我市的实际情况，制定单病种医疗费用包干结算管理办法如下：
一、基本原则
1、病种确认原则：病种单一，无并发症，或有并发症不需同时治疗的疾病，均可确认为单病种。
2、费用标准确定原则：确认疾病的诊断，诊断依据、临床路径、疗效标准、疗效评估、愈后回访等，参照湖南省物价局2008年收费标准测算。
3、自主选择原则：定点医疗机构可选择已确认的单病种收治病人，并签订单病种医疗服务协议，参保病人如患已列入范围的单病种可自主选择已签订单病种医疗服务协议的医院就诊。
4、凡签订了单病种医疗服务协议的定点医疗机构，必须遵守医疗原则，制定科学合理的诊疗方案，确保医疗质量。对群众投诉多、意见大、医疗事故频发的医疗机构，医保经办机构有权提前终止单病种医疗服务协议。
二、费用结算办法
1、市本级制定的单病种费用标准为某个病种在各级别医院的均次费用，并非某个单病种的实际发生费用，因此，定点医疗机构不能简单地划分到个人，市医保处按月、按限额、按人次与定点医疗机构结算，定点医疗机构限额按比例与病人结算。
2、参保人员患附表所列疾病住院治疗的不再支付住院起付标准费用，分段比例自负及基本医疗保险药品目录、诊疗项目中的政策自负费用，医疗服务设施支付标准政策自负除外。参保职工住院只承担个人自负比例，在职20%，退休15%，公务员10%。
3、参保职工患两个或两个以上单病种其收费标准参照表中所列单病种费用标准执行，表中未列出的两个同时发病的单病种，按项目结算；在诊疗过程中，所治单病种出现需要同时治疗的疾病或出现并发症时，定点医疗机构须向我处申报，在征得同意后，可改为按项目结算。
4、单病种包干病种使用内置材料且费用标准中标有具体材料名称的，如人工晶体、疝补片等，内置材料限额按具体材料限额执行，超标部分由个人自付；内置材料未按具体名称限额的，为内置材料合计费用限额，限额超标部分由个人自付。定点医院所提供的内置材料应质优价廉并遵循患者自愿选择的原则，对于超限额部分医院应做好解释，同时需患者签字同意。
5、单病种结算费用标准均不含输血费用，需要输血的单病种患者，单病种结算费用增加相应的输血费用，其中血费个人自付10%。
6、部分恶性肿瘤病人的放、化疗，意外伤害部分病种改为门诊治疗，按单病种结算。
三、定点医疗服务管理
1、参保病人所患疾病属于包干结算范围且需要住院治疗的，必须到签订单病种包干结算协议的定点医院就医。
2、未签订单病种包干结算协议的定点医院对前来就诊的参保人员，凡确诊为附表所列疾病需住院治疗的，应告知参保人员到已签订单病种服务协议的定点医院住院治疗，若参保人员坚持到未签订单病种包干结算服务协议的定点医院住院治疗的，应要求其签字确认，并比照同等级医院单病种包干费用结算，超过费用部分全部由个人自负；若医疗机构在不告知、不说明，且未获参保患者签字认可情况下收治单病种参保患者，因此而发生的住院医疗费用不予结算，相关责任由医院自行承担。
3、实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构要根据医疗原则制定合理的诊疗计划，确保治疗效果，如实填写单病种包干结算确认书。要严格按照单病种包干方式结算，不得再收取或变相收取其他医疗费用。
4、实行单病种包干结算方式的定点医疗机构不得将未达出院标准或治疗尚未完成的参保患者催赶出院。出院后28天内又因相同疾病（或相同疾病并发症）再次住院（包括入住其他定点医疗机构），拒付上次费用。一个年度内出现三次及以上拒付的，终止单病种包干结算协议。
5、实行单病种包干结算方式的定点医疗机构必须严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。
6、按单病种包干结算方式发生的住院医疗费用，不纳入定点医疗机构年度人均费用考核指标。
7、异地就医人员，在异地住院发生附表所列疾病，其报销办法按附表限额支付。与过去政策相抵触的，按新规定执行。
8、本办法自发文之日起执行。
附件：
1．娄底市城镇职工医疗保险单病种付费病种及费用标准
2．娄底市基本医疗保险单病种包干结算确认书
