首页 > 社保大学堂 > 社保资讯 > 社保政策 > 正文

荆门市：关于印发荆门市医疗保险稽核办法（试行）的通知（荆人社规【2015】1号）

2017-07-28 08:00:02 无忧保

市人力资源和社会保障局关于印发荆门市医疗保险稽核办法（试行）的通知

荆人社规【2015】1号

各县（市、区）、屈家岭管理区人力资源和社会保障局，局属有关单位：

现将《荆门市医疗保险稽核办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

荆门市人力资源社会保障局

2015年5月26日

荆门市医疗保险稽核办法（试行）

第一章总则

第一条为进一步规范医疗保险稽核工作，确保医疗保险基金安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险稽核办法》等相关法律法规的规定，结合本市实际制定本办法。

第二条本办法适用于对本市用人单位及其职工、城乡居民参加医疗保险的登记及缴费情况、参保人员享受医疗保险待遇情况、定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策履行定点服务协议情况等实施监督管理的活动。

第三条县级以上医疗保险经办机构负责医疗保险稽核工作。县级以上医疗保险经办机构的稽核部门具体承办医疗保险稽核工作。

第二章稽核的职责、内容及方式

第四条医疗保险经办机构及稽核人员实施稽核时，履行下列职责：

（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳医疗保险费有关的情况和资料。

（二）要求定点医疗机构、定点零售药店提供医疗费用相关数据、票据、门诊处方、住院病历、住院费用清单、相关账册、会计凭证、统计报表等资料。

（三）记录、录音、录像、照相和复制与缴纳医疗保险费和享受医疗保险待遇有关的资料，对被稽核对象的参保缴费以及待遇享受等方面的情况进行调查、询问。

（四）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

第五条医疗保险稽核内容：

（一）用人单位和职工申报的医疗保险参保缴费人数、缴费基数是否符合国家规定。

（二）用人单位和职工是否按时足额缴纳医疗保险费。

（三）单位和职工欠缴、补缴医疗保险费情况。

（四）定点医疗机构和定点零售药店向医疗保险经办机构申请支付的医疗费用和药品费用。

（五）参保患者全额垫付医疗费用后，按程序凭有关资料到医疗保险经办机构报销的相关费用。

（六）所有外伤参保患者的病历及相关资料、信息。

（七）参保人员享受医疗保险待遇的资格、项目及标准等相关情况。

（八）定点医疗机构及定点零售药店执行医疗保险政策，履行定点服务协议等相关情况。

（九）同级医疗保险经办机构内设各科室业务经办情况。

（十）国家规定或上级部门要求的其他稽核内容。

第六条针对用人单位及职工参加医疗保险缴费的稽核，采取实地稽核和书面稽核、事前稽核和事后稽核相结合的方式进行。其中，针对缴费单位申报当年初缴费人数、缴费基数情况，依据上年末缴费单位应参保职工人数、实发工资总额，实施事前稽核。针对缴费单位当年医疗保险参保人员变动、欠费及补缴情况，实施事后稽核。

第七条针对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策，履行定点服务协议的稽核，采取以下方式进行：

（一）日常查房走访。日常对定点医疗机构收治参保患者的在院状况、临床科室护理平台、医疗收费、大型设备检查、化验、医用耗材使用等情况进行核查。日常对定点零售药店为参保人员提供购药服务等情况进行核查。

（二）住院病历抽审。定期抽查定点医疗机构参保患者的住院病历，核查医疗文书、医疗费用产生的真实性、合理性及患者个人负担情况。

（三）重点稽核。针对医疗保险运行中的突发情况和突出问题，实施重点稽核。

（四）专项稽核。针对对医疗保险运行中的特定内容或项目，实施专门稽核。

（五）受理投诉举报。对违反医疗保险法律法规的现象和行为，设立投诉电话、举报箱，接受社会和群众举报。

（六）第三方审计。聘请中介机构和有关专家，对用人单位的参保缴费情况，以及定点医疗机构、定点零售药店的服务情况，实施第三方审查。

第三章违法、违规行为

第八条医疗保险参保单位发生下列行为属于违法或违规：

（一）参保单位职工死亡隐瞒不报。

（二）为参保职工提供虚假证明，造成医疗保险基金损失。

（三）向社保经办机构提供虚假证明，为非本单位人员办理参保手续。

（四）虚报瞒报医疗保险缴费人数、缴费基数。

（五）虚报、重复报销医疗费用。

（六）其他违反医疗保险管理规定的行为。

第九条医疗保险参保人员发生下列行为属于违法或违规：

（一）伪造或者冒用他人的社会保障卡就诊，骗取医疗保险住院医疗待遇或门诊统筹（含慢性病门诊补助）待遇。

（二）通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取医疗保险待遇。

（三）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供社会保障卡，通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取医疗保险基金支出。

（四）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取医疗保险基金支出。

（五）发生医疗事故经认定后，未及时向医疗保险经办机构报告，骗取医疗保险基金支出。

（六）发生意外伤害且有第三方赔付时，故意向医疗保险经办机构隐瞒，骗取医疗保险基金支出。

（七）享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取医疗保险待遇。

（八）通过采用提供虚假证明材料等方式参加医疗保险，骗取医疗保险待遇。

（九）伪造、变造档案等证明材料，逃避医疗保险费缴费义务。

（十）其他违反医疗保险制度规定的行为。

第十条医疗保险定点医疗机构及其工作人员发生下列行为属于违法或违规：

（一）违反医疗保险管理规定，采取冒名住院、挂床住院、分解住院、分解收费、降低入院标准等手段套取医疗保险基金。

（二）擅自提高收费标准或任意增加收费项目，将不属于医疗保险支付范围的诊疗项目、服务设施、药品等列入医疗保险基金支付。

（三）为参保人员提供伪造医疗文书、虚开发票，套取医疗保险基金。

（四）病历记录不规范，病历记载与发生的费用不符，发生的医疗费用与病情不符。

（五）未按规定与参保人员结算费用 ,多收参保人员个人自付费用，或少收、不收参保病人自付费用诱导病人住院。

（六）为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供刷卡服务。

（七）其他违反医疗保险政策规定的行为。

第十一条医疗保险定点零售药店及其工作人员发生下列行为属于违法或违规：

（一）将生活用品等超经营范围的物品纳入个人能账户或统筹基金支付。

（二）营业期间无药师在岗，销售处方药不按规定审方验方，擅自更改处方，无处方配处方药。

（三）非法获取处方或伪造医师开方配处方药。

（四）搭车配药，以药易药，以药易物。

（五）发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而不予制止。

（六）为未取得定点资格的零售药店，提供刷卡服务。

（七）其他违反医疗保险政策规定的行为。

第四章稽核流程

第十二条医疗保险稽核流程如下：

（一）登记。对发现的问题和群众的举报进行复核，编制案件编码，描述案情，登记案件信息，填写《医疗保险疑点（受理举报）登记表》（附件1）。

（二）立案。对登记信息进行审查，确定办案责任人和督办期限，填写《医疗保险立案调查审批表》（附件2），签署立案批示意见，确认稽核立案。

（三）调查。制定稽核方案，对案件信息进行调查。需要提前告知稽核对象的，制作并送达《医疗保险稽核通知书》（附件3）。

调查过程中，稽核人员应当如实记录《医疗保险调查(约谈)笔录》（附件4），依法收集和保管证据材料(包括病历、处方、单据、账簿、文件、录音、录像、照片等)。

（四）反馈。调查结束后，医疗保险经办机构的稽核部门应当向被调查对象反馈结果，听取被调查对象陈述或申辩的理由。被调查对象对调查结果有异议的，应在10个工作日内提出并提供相关证据，仍有异议的，由人力资源和社会保障行政部门协调处理。案件事实不成立或满足其他撤销条件的，相关负责人签署意见后撤销案件。案件成立的，制发《医疗保险处理事先告知书》（附件5五）。

（五）处置。被调查对象无异议或拒不提供相关证据材料，医疗保险经办机构应当责令其对违法违规行为限期整改，并送达《医疗保险稽核调查整改意见书》（附件6）。医疗保险经办机构负责对整改情况实施跟踪督办。

应当追回违规资金或暂停、终止定点服务协议的,送达《医疗保险稽核处理决定书》（附件7）。

违规情节严重应当给予罚款、取消医疗保险定点资格等行政处理、处罚的，医疗保险经办机构应向人力资源和社会保障行政部门送交《医疗保险提请行政处理处罚建议书》（附件8）。

涉嫌犯罪应当追究刑事责任的，由人力资源和社会保障行政部门向公安或检察机关送交《医疗保险稽核涉嫌犯罪案件移送书》（附件9）。

实施行政处理、处罚涉及的各类文书应当按照法定程序进行送达，送达人应填写和记录《医疗保险稽核送达回证》（附件10）。

（六）结案。案件处置完毕后，稽核部门应及时向被稽核单位送达结案通知，撰写结案报告，并将各类文书资料整理归档。

第五章附则

第十三条医疗保险经办机构的稽核部门应定期对稽核资料进行分类汇总，建立医疗保险稽核工作台账，并按规定编制统计报表。

第十四条有下列情形之一的，医疗保险稽核人员应当回避。

（一）与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系。

（二）与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系，以及其他利害关系。

第十五条医疗保险经办机构及稽核人员承担为被稽核单位和个人保密的义务和责任。