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泰州市：关于进一步加强城乡医疗保险监督管理的实施意见（泰人社发〔2015〕152号）
泰州市人力资源和社会保障局
泰人社发〔2015〕152号
关于进一步加强城乡医疗保险监督管理的实施意见
各市(区)人力资源和社会保障局：
为进一步加强城乡医疗保险监督管理，确保医保基金安全，不断提升医疗保险保障水平，促进医疗保险事业健康发展，现提出如下意见：
一、充分认识加强城乡医疗保险监督管理的重要意义
经过多年努力，我市城乡医疗保险在制度建设、经办服务体系建设等方面日趋完善，医疗保障水平逐年提升，基本实现城乡医疗保险全覆盖，城镇居民和职工医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别稳定在70%和80%。但从总体看，当前医药卫生事业跨越式发展与医疗保险基金结构性风险等不相适应的矛盾日益突出，滥用医药和诊疗的违规行为时有发生，传统的医疗保险支付稽核监管模式已不能完全适应形势发展的新要求。充分运用多种手段构建完善立体式防控体系，强化城乡医疗保险监督管理，防范基金风险，保证基金安全运行，关系到广大参保人员的切身利益，也是深化医药卫生体制改革，保障医疗保险事业健康可持续发展，促进社会和谐稳定的必然要求。
二、指导思想、工作目标和基本原则
(一)指导思想
以党的十八大、十八届三中、四中全会精神为指导，全面贯彻落实全市人社工作会议要求，发挥合力管好、用好医疗保险基金，维护保障的公平性和持续性，不断提高医疗保障水平。
(二)工作目标
通过加强城乡医疗保险监督管理，实现四个“进一步”：监督管理制度体系进一步完善，定点医疗机构及其医保责任医师依法服务意识进一步增强，医疗保险服务流程进一步规范，参保人员满意度进一步提高。
(三)基本原则
1、联动管理，立体监督。发挥人社系统对城乡医疗保险基金监督管理工作的主导作用，协调相关部门，构建立体式防控体系，实施联动管理，形成监督合力。
2、突出重点，强化基础。以保障城乡医疗保险基金安全运行为重点，全面强化各项基础工作，提高城乡医疗保险保障效能，促进城乡医疗保险事业健康发展。
3、探索创新，完善机制。围绕深化医药卫生体制改革，积极探索创新，以提高医疗保障公平与效率为核心，把握新形势，适应新要求，建立健全城乡医疗保险监督管理新机制，实现新作为。
三、工作措施
(一)建立定点医疗机构及其医保责任医师诚信档案。建立定点医疗机构及其医保责任医师信用管理档案制度，将定点医疗机构依法申报社会保险情况、落实医改目标任务结果、是否存在违法违规管理以及医保责任医师是否存在弄虚作假、过量诊疗、过量用药等骗取医疗保险基金行为，纳入医疗保险信用档案，视情节轻重依法作出暂停或取消医疗机构及其医保责任医师定点资格，并纳入泰州信用体系“黑名单”管理。
(二)实施定点医疗机构及其医保责任医师公共信用公示制度。以全市人社系统金保工程登记管理数据库为基础，建设全市定点医疗机构及其医保责任医师公共信用信息公示平台，并纳入泰州公共信用信息体系。依法依托公共信用平台公示定点医疗机构申报社会保险、落实医改目标任务和存在的违法违规行为等信息，加强公共信用信息管理，保障信用信息安全。
(三)加大对医保责任医师违规使用处方权的防控力度。优化医疗服务监控信息系统建设，健全医疗服务监控规则，优化阈值，通过远程监督控制，严格禁止医保责任医师超范围、超标准检查和用药。按照事前干预、事中监管和事后稽核相结合的原则，及时调查处理领导督办、群众举报和现场稽核等发现的违法违规问题，视情节轻重依法进行通报。同时，对违法违规费用予以拒付并按照定点服务协议处以违法违规金额2-5倍的违约金的处理。
(四)将医保责任医师履职情况纳入职称管理。将医保责任医师执行医保政策、履行医疗保险定点服务协议和依法开展医疗服务情况等与职称申报和推荐挂钩。经查实，医保责任医师存在违反职业道德和违规等行为的，视情节轻重，延迟1-5年申报职称，并纳入泰州市专业技术人员诚信不良信息库管理;2年内不得申报参加各类专家资格评审，已经评为专家的，不得参加专家慰问、体检和短期休养等活动。
(五)强化医保责任医师人事制度管理。将医保责任医师执行医保政策、履行医疗保险定点服务协议和依法开展医疗服务情况等与个人年度考核和岗位聘用挂钩。经查实，医保责任医师存在违反职业道德和违规等行为的，当年年度考核不得定为优秀等次，3年内不得晋升上一个等级岗位。
(六)开展定期稽核和重点监察活动。加强对定点医疗机构及其医保责任医师遵守医疗保险等相关法律法规的监督检查，完善举报受理机制，建立常态化的巡查和定期稽核检查制度。对未如实申报医疗保险缴费基数、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出等问题，均纳入重点监察检查范围。一经查实，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并依据《社会保险法》第八十七条之规定，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。强化部门间执法协调配合，推进部门间信息互通、协调互动，切实提高监管效能。
(七)实行城乡医疗保险监督管理通报制度。医疗保险经办机构定期或不定期组织通报活动，及时通报医疗保险基金运行、医改目标任务落实、总额控制执行、医疗服务支付稽核和医保责任医师规范执业等工作情况。同时，结合《关于对医疗服务违规行为进行通报的实施意见》等文件精神，规范城乡基本医疗保险信息通报管理，及时向财政、卫生等部门通报总额控制管理和医保责任医师规范执业等方面存在的问题。
(八)建立定点医疗机构及其医保责任医师约谈机制。依据总额控制执行和支付稽核等情况，医疗保险经办机构及时组织定点医疗机构及其医保责任医师进行约谈，情节严重的，提请相关领导组织约谈，同时以书面形式明确提出监控管理的具体整改要求，并报相关部门备案。
(九)健全医疗保险经办机构内控机制。将医疗服务监控管理向经办服务机构内部延伸。医疗保险经办机构及其工作人员在参保登记、待遇审核和基金支付等方面存在违规违法行为的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正，并依法给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
(十)加强城乡医疗保险监督管理工作组织领导。成立监督管理工作领导小组，市人力资源和社会保障局主要负责人为组长、分管负责人为副组长，市人力资源和社会保障局医保中心、医保处、基金监督处、征缴中心、基金中心、监察支队、事管处、职称处、专家处等部门主要负责人为成员，领导小组办公室设在医保中心，具体负责本实施意见的贯彻落实和组织协调。报经市领导同意后，建立城乡医疗保险监督管理联席会议制度，邀请纪委、法院、检察院、财政、审计、卫计委和物价等部门负责人参加，根据医疗保险基金使用过程中出现的新情况、新问题，交流工作信息，研究监督管理措施，分解落实工作责任，协调违规问题的处理。
泰州市人力资源和社会保障局
2015年5月29日
抄送：各定点医疗机构。
泰州市人力资源和社会保障局办公室 2015年5月29日印发
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