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关于转发进一步做好基本医疗保险付费总额控制工作的通知
吉人社字〔2015〕61号
发布时间： 2015-05-27 来源： 市人社局医保科 作者： 阅读： 次
各县市（区）人力资源和社会保障局：
现将《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步做好基本医疗保险付费总额控制工作的通知》（赣人社字〔2015〕164号）转发给你们，请认真贯彻执行。
联系人：市人社局医保科周丽
联系电话：0796－8233268
邮箱：171708790@qq.com
吉安市人力资源和社会保障局
2015年5月27日
江西省人力资源和社会保障厅关于进一步做好基本医疗保险付费总额控制工作的通知
赣人社字〔2015〕164号
各设区市人力资源和社会保障局：
为加快推进医疗保险付费方式改革，按照人力资源和社会保障部2015年工作部署，结合我省实际，现就进一步做好基本医疗保险付费总额控制工作的有关事项通知如下：
一、进一步落实医疗保险付费方式改革措施，加快实施基本医疗保险付费总额控制
实施基本医疗保险总额控制，是增强医疗保险基金抗风险能力、适应基金运行“新常态”的一项重要医疗保险付费制度改革举措。各地要进一步提高对基本医疗保险付费总额控制的重要性和必要性的认识，按照江西省人力资源和社会保障厅、江西省财政厅、江西省卫生厅《关于转发<人力资源社会保障部财政部、卫生部开展基本医疗保险付费总额控制意见>的通知》(赣人社字〔2013〕109号)要求，继续加大工作力度，加快改革步伐，落实改革措施，务必将深化医疗保险付费方式改革、实施基本医疗保险总额控制作为当前医疗保险工作头等大事抓好抓实。
（一）要进一步完善付费方式改革各项内容。付费方式改革是没有终点的动态过程，各统筹地区要在改革中不断完善，在完善中落实好各项改革措施。要根据定点医疗机构提供医疗服务的实际确定具体的付费标准；要综合考虑经济社会发展、基金收入增长、医药价格变动、医疗服务提供能力等多种因素，完善付费标准动态调整机制和激励补偿机制；要通过谈判合作、协议管理等共担风险。
（二）要不断提高医疗保险管理能力和水平。进一步加强医疗保险监管队伍建设，强化监管手段，加强监管信息化建设，不断提高监管水平，推动付费方式改革。
（三）要提高医疗保险付费方式改革的执行力。各统筹地区要根据人社部和省厅有关医疗保险付费方式改革文件要求，按照省厅医疗保险付费方式改革培训及现场工作经验交流会议安排，结合自身实际，加大执行力度，确保改革目标圆满完成。
二、开展全省基本医疗保险付费总额控制总结评估工作
为深入贯彻《人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），强化推进医疗保险付费制度改革，圆满完成国家 “利用两年左右时间，在所有统筹地区开展总额控制”工作目标，决定于2015年开展全省基本医疗保险付费总额控制总结评估工作。
（一）各设区市要结合当前医疗保险市级统筹、县级公立医院改革试点等工作，于2015年4月至8月开展全市基本医疗保险付费总额控制工作总结和自评，并在8月底前上报本地书面总结评估材料。书面材料应包括实施基本医疗保险付费总额控制基本情况（含实施时间、覆盖县（市、区）、结算办法等）、工作措施（含政府部门推动、多方协商、激励约束机制建立、协议管理、公立医院改革试点衔接措施、相关管理信息平台建设等）、实施后具体成效（含实施前后定点医院住院医疗费用控制、统筹基金支付、参保患者个人负担、定点医院资源配置等变化对比情况）、相关工作经验、存在问题、下一步工作打算以及意见建议等内容。总结评估材料同时附本地区实施工作方案，并报电子版。
（二）各设区市在开展总结评估工作同时，要加强对所属各级统筹地区的督促检查，重点加强对仍未开展基本医疗保险付费总额控制或推进缓慢地区的督办和业务指导。未实施基本医疗保险付费总额控制的统筹地区，必须在2015年6月底前落实到位，确保如期完成部、省部署的工作目标任务。
（三）2015年10月底前，省厅将组织相关专家对各设区市进行督导评估（相关事项另行通知），并对相关工作情况进行通报。
三、积极推广学习基本医疗保险总额控制付费制度改革成功经验
我省自启动医疗保险付费方式改革工作以来，各地相关工作取得了成效，并总结出一批成功经验。其中南昌市实行的以总额控制为基础、按病种分值结算的医疗保险结算办法，增强了定点医院主动控费和自我监管意识，有效控制了医疗费用增长速度，进一步缓解了医疗保险基金支付压力，并促进医疗资源更加科学合理配置，切实降低了参保患者的个人负担，有力促进了“医、保、患”三者关系更加和谐，其改革所取得的工作经验值得各地借鉴学习（相关资料附后）。各地要按照国家和省有关工作要求，结合自身工作实际，积极吸取各地成功经验，并尽可能参照南昌市实施的总额控制、按病种分值结算办法，继续将以基本医疗保险付费总额控制为基础、多种付费方式改革并举的医保付费制度改革推向深入。
联系人：厅医疗保险处 周志华
联系电话：0791-86386253（传真）
电子邮箱：jxsybc@163.com
附件：1.城镇医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理办法——病种分值付费办法详述
2.关于发布我市2014年度职工医疗保险“总量控制下病种分值付费”结算办法中基准病种平均住院统筹费用和<病种分值表>的通知
江西省人力资源和社会保障厅
2015年3月24日
附件1
城镇医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理办法
——病种分值付费办法详述
城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理办法是指通过预算管理实行在总量控制下的以病种分值付费为主、按床日付费(精神病类住院医疗费用)和按服务项目付费(艾滋病、肿瘤门诊放化疗的医疗费用)等为辅的复合型住院费用支付管理办法。
按病种分值付费的办法，是指按照“总量控制，预算管理，月预结算，年度决算”的原则，根据各病种之间所需平均住院统筹费用的比例关系确定相应的病种分值，再按照各定点医疗机构之间治疗同种疾病所需平均住院统筹费用的比例关系确定定点医疗机构等级系数，以及在此基础上依据与服务质量相关的考核指标确定考核系数，计算得出各定点医疗机构当期拨付额，以此对全市各定点医疗机构住院统筹费用进行分配和结算的医疗保险付费方法。
此办法的主要内容是：
一、编制医疗保险基金收支预算方案，实行总量控制
医疗保险经办机构每年初根据前三年医疗保险基金收支情况以及实际医疗服务需求,结合参保职工人数和年龄结构变化、政策调整、待遇水平变化和医疗消费水平变化等因素，科学编制年度医疗保险基金收支预算方案，经人保部门、市财政部门审核后，报政府批准后执行。
年度医疗保险基金支付实行总量控制，预算的总量由个人账户、企业改制等各类预缴金、风险储备金和统筹基金支出可支付额度组成；统筹基金支出可支付额度由病种分值付费、非病种分值付费（即门诊特殊慢性病付费、零星报销付费、异地联网即时付费、按床日与按服务项目付费以及应由医疗保险统筹基金支付的其他费用等）组成。
其中，风险储备金提取率不得低于当年度统筹基金的百分之十，实际统筹基金支出不得超过当年度统筹基金支出可支付额度。
二、确定“对照《病种分值表》”，定点医疗机构根据《病种分值表》、基准病种均次住院费用及其分值确定病种总分值
医保经办机构组织相关医疗专家，根据定点医疗机构近三年收治各例病种的平均住院费用和基准病种的平均住院费用及分值确定各例病种的分值，形成“对照《病种分值表》”，由人保部门公布执行，原则上不予调整。
年度基准病种是选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，其分值由该病种在定点医疗机构近三年均次住院统筹费用确定。
各病种分值﹦基准病种分值×（各病种的平均住院统筹费用÷基准病种的平均住院统筹费用）
三、确定月预结算额度，控制月支付定点医疗机构住院费用总量
医疗保险经办机构根据上年度各月份的定点医疗机构的住院统筹费用实际发生额确定年度各月预结算总额度。
根据各定点医疗机构每月各病种分值总和以及相应的医疗机构等级系数，确定定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算的分值。
各定点医疗机构月预结算费用﹦[全市该等级定点医疗机构月预结算额度÷全市该等级定点医疗机构当月总分值]×该定点医疗机构当月总分值×各定点医疗机构核拔比例（扣除服务质量保证金后的比例）
四、确定年度决算额度，控制住院费用支付的总量
根据住院人数变化、医疗服务价格变化、cpi、基金收入变化、政策标准等因素，年度决算额度由计算公式确定。
年度决算额度=上年度住院统筹费用实际发生额x（1+住院人数增长率）x（1+70%x人均统筹基金增长率） +调整政策待遇水平所需统筹基金支出额。
年度决算支付各定点医疗机构基本医疗保险住院统筹费用＝[全市该等级定点医疗机构本年度决算额度÷全市该等级定点医疗机构本年度总分值]×该定点医疗机构本年度总分值x该定点医疗机构核拔比例-该定点医疗机构本年度按月预结算费用总金额。
当年年度决算数大于基金支出预算总额时，按基金支出预算总额结算；当年年度决算数小于基金支出预算总额时，按年度决算数结算。
五、等级系数、考核系数、考核指标以及服务质量保证金的确定
等级系数由市人保部门组织相关专家评定，作为定点医疗机构病种分值权重系数，反映医院间治疗同病种疾病均次统筹支出的比值。
考核系数是指重复住院率指标、人均住院费用增长率指标、实际报销比例指标的均值，反映各定点医院在费用的控制和质量的监管、切实保障参保职工权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。
其中重复住院率指标为重复住院率考核标准与该院本年度实际重复入院率之比；人均住院费用增长率指标为人均住院费用增长率考核标准与该院本年度人均住院费用增长率之比；实际报销比例指标为该院本年度实际报销比例与实际报销比例考核标准之比，实际报销比例考核标准暂定为70%。
服务质量保证金根据不同等级的医院分别预留不同比例的月结算额度作为年度考核。
附件2
关于发布我市2014年度职工医疗保险“总量控制下病种分值付费”结算办法中
基准病种平均住院统筹费用和《病种分值表》的通知
市、县、区（开发区、新区）医保经办机构，全市各定点医疗机构：
《南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法》2013年1月1日起试行以来运行平稳。为进一步做好我市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用“总量控制下的病种分值付费”结算工作，根据一年来的实际运行情况，充分征求各定点医疗机构的意见，我们对部分病种及其分值进行了调整，新增了部分病种。现将2014年基准病种平均住院统筹费用和调整后的《病种分值表》发布如下：
1.2014年度基准病种为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，编码为“k80.101”，分值为1000分，基准病种上年度各等级定点医疗机构平均住院统筹费用分别为：三级医院8563.93元，二级医院3400.15元，一级医院1912.35元。
2.调整后的《病种分值表》icd-10编码、病种名及分值（见附件）。
二〇一四年六月三十日
附件：赣人社字〔2015〕164号附件2附表.xls
