关于印发《濮阳市社会医疗保险康复治疗管理办法》的通知（濮人社〔2015〕23号）

濮人社〔2015〕23号

濮阳市人力资源和社会保障局

关于印发《濮阳市社会医疗保险康复治疗管理办法》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局，市直各有关单位：

为进一步规范和整合城镇基本医疗保险政策，缩小与省内其他地区之间医保政策差异，尽快实现医疗保险全省统筹，根据河南省人力资源和社会保障厅《关于转发卫农卫发〔2010〕80号文件将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（豫人社医疗〔2010〕18号）精神，对原《濮阳市社会医疗保险康复物理治疗管理暂行办法》（濮人社〔2010〕83号）进行了修改补充，现印发给你们，请遵照执行。

2015年1月26日

濮阳市社会医疗保险康复治疗管理办法

第一章总则

第一条为进一步加强我市社会医疗保险参保人员康复治疗项目管理，切实保障参保人员的合法权益，根据河南省人力资源和社会保障厅《关于转发卫农卫发〔2010〕80号文件将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（豫人社医疗〔2010〕18号）精神，结合我市实际，制定本管理办法。

第二条本办法中康复治疗项目主要指《河南省医疗服务价格（试行）》中以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目（见附件）。

第三条医疗保险经办机构应根据有关规定认真做好经办服务和监督管理工作。

第四条承担康复治疗工作的医疗机构要加强宣传，保证各项规定落实到位，并严格按照本办法为参保病人提供优质、规范的康复治疗服务。

第二章康复医疗机构管理

第五条为加强社会医疗保险康复治疗项目的管理，对开展康复治疗的医疗机构实行专项定点管理。

第六条承担社会医疗保险康复治疗工作的医疗机构应符合下列条件：

（一）获得濮阳市社会医疗保险定点医疗机构资格并与医疗保险经办机构签订医疗服务协议的定点医疗机构；

（二）经卫生行政部门批准具有康复医学诊疗资质的医疗机构；

（三）具备专业康复治疗师5名以上；

（四）应具备完成本办法中康复项目的相应仪器、设备和场所。康复训练场地在200平方米以上。

第七条符合本办法第六条所列条件的医疗机构可向医疗保险经办机构提出承担康复治疗申请。申请材料应包括以下内容：

（一）基本医疗保险康复医学治疗机构申请书；

（二）本医疗机构已开展康复治疗的科室、项目及配备医疗康复器具等情况；

（三）具备专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术的人员名单及相应资质的原件和复印件。

第八条医疗保险经办机构收到申请材料后，对申请材料组织评议，按照技术设备优先、区域分布合理、管理规范和便于管理等原则，与符合条件的医疗机构签署服务协议，按照协议约定承担康复治疗工作。

第九条各承担康复治疗工作的医疗机构应定期对参保病人康复治疗医疗费用指标进行分析，自觉控制医疗费用，并针对存在问题制定有效整改措施，切实加强管理。

第十条医疗保险经办机构每年对各承担康复治疗工作的医疗机构进行考核，对管理不规范、治疗不规范、病人意见大或发生骗保等违规、违约行为的，予以终止服务协议。

第三章康复治疗管理

第十一条康复治疗适应症原则上以器质性疾病的功能恢复为主，如肢体、语言、认知训练等，且发病在6个月以内（儿童脑瘫除外），具体包括：

（一）中枢神经损害，如颅脑损伤、脑梗死和脑出血后康复，脊柱损伤后康复；

（二）有明显功能障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩的康复；

（三）大关节（主要指肩、髋、膝关节）骨折后康复；

（四）儿童脑瘫的康复。

第十二条严格掌握康复治疗的统筹基金支付范围，具体如下：

（一）非医疗保险康复医疗机构住院病人发生的康复治疗费用，两周以内的列入基金支付范围，两周以上的基金不予支付。

（二）康复适应症（符合第十一条规定）的参保病人进行专业康复治疗，应在承担医疗保险康复治疗机构的康复科进行，并实行科室负责人审批制度，否则统筹基金不予支付。

（三）除儿童脑瘫外，所有进行康复治疗的参保病人，统筹基金只支付一个疾病过程（不超过90天）的康复治疗费用。

（四）儿童脑瘫的康复治疗期限按《国家基本医疗保障医疗康复项目的限定支付范围》执行。

（五）参保病人在康复科住院进行康复治疗时，符合规定的普通病房床位费、护理费、三大常规检查和住院诊查费列入统筹基金支付范围；中医针灸、推拿治疗与本办法所列的康复项目同时使用时只支付其中一项。住院病人在康复治疗过程中出现并发症时，如感染、新病灶（出血、梗塞）出现、脑水肿、癫痫等可以配合适当的药物治疗，药物费用不超过整个治疗费用的30%。

第十三条康复医疗机构在收治需进行康复治疗的病人时，应先核实该病人前期的治疗情况，不得将已经由统筹基金支付过一个康复治疗周期费用的病人，再次按参保病人管理。

第十四条康复医疗机构应加强对医务人员和参保人员的医疗保险政策宣传工作，严格掌握适应症和临床诊疗规范。一个疾病过程中统筹基金支付康复治疗费用的天数是统筹基金支付的最长期限，达到出院标准的病人，不得因住院天数达不到规定的期限而延迟出院。

第十五条实行康复病人康复评定制度。康复治疗一个月时及出院前，须各进行康复治疗效果评定。康复治疗至一个月，康复评定治疗效果不佳的，须及时调整治疗方案；康复治疗至两个月，康复评定治疗效果仍不佳的，终止康复治疗并为病人办理出院手续。

第十六条康复治疗适应症病人，原则上应在一个康复医疗机构完成一个周期的康复治疗，确因特殊情况需要转院治疗的，应严格按市内转院的程序办理转院手续，转院审批单中应注明病人在本院康复治疗的时间和康复治疗的主要内容，病人在转入医院进行康复治疗的时间和转出医院的时间累加计算。

第十七条康复病人在康复治疗期间患其它器质性疾病，且符合住院标准的，应转入相应的临床科室治疗。

第四章附则

第十八条本办法适用于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员。

第十九条本办法自2015年1月1日起实施，原《濮阳市社会医疗保险康复物理治疗管理暂行办法》（濮人社〔2010〕83号）文件同时作废。

附件：国家基本医疗保障医疗康复项目

附件：

国家基本医疗保障医疗康复项目