0571-22931819
巴彦淖尔市居民医疗保险门诊统筹方案
关于印发《巴彦淖尔市居民医疗保险门诊统筹方案》的通知
各旗县区人力资源和社会保障局、社保局：
经研究决定，现将《巴彦淖尔市居民医疗保险门诊统筹方案》印发你们，请认真贯彻执行。
巴彦淖尔市人力资源和社会保障局
二○一二年二月二十八日
抄送：市政府杜存副市长，尹兆平副秘书长，市社保局，本局各局长、纪检组长。
巴彦淖尔市人力资源和社会保障局办公室 2012年2月28日印发
巴彦淖尔市居民医疗保险门诊统筹方案
按照国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革2011年主要安排，及内蒙古自治区人力资源和社会保障厅《关于转发普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知》(内人社发[2011]217号)要求，制定全市居民医保门诊统筹方案。
一、开展门诊统筹的原则
坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病，防止福利性补偿;坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平;坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率。基金管理坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则。
各旗县区要统一思想，落实责任，加强组织实施，确保完成在2012年开展门诊统筹的工作任务。要按照国家、自治区、我市各项有关文件要求，加强管理，创新机制 ，努力提高门诊统筹保障绩效。要充分发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的重要作用，着眼于调结构、建机制，降低医疗服务成本，优化卫生资源配置。
二、门诊统筹的保障范围与基金的筹集
门诊统筹保障的人群范围包括所有参加居民医疗保险的城镇居民。门诊统筹基金由原居民医保家庭帐户32元及2011年新增财政补助资金划出35元组成。
三、门诊统筹基金支付标准
实施门诊统筹后，居民医保家庭帐户不再增加划入，原居民医保卡中结余部分可按原方式继续使用。
门诊就医统筹报销设500元/次起付线，500元以上部分在一级医院报销50%，在二级医院报销30%，在三级医院报销20%;封顶200元/年;
经社保经办机构鉴定为慢性病的患者，门诊就医每年设300元起付线，封顶1000-20000元/年，报销比例按50%报销，按病种不同设不同封顶线。
凡在门诊可以开展的手术项目，居民患者在门诊做相关手术，起付设为200元/次，200元以上一级医院报销70%，二级医院报销60%，三级医院报销55%，封顶线为1500元/年。
四、门诊统筹就诊管理
㈠居民门诊首诊到基层医院，基层医院限于诊疗设备或医技水平不能诊治的提出转诊意见，患者凭基层医院转诊意见到上级医院就诊。
㈡社保经办机构根据门诊保障需要，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理考核体系，加强对定点医院门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，规范基层定点医疗机构医疗服务行为。做好与基层医疗服务体系建设，基本药物制度、全科医生制度等其他改革的衔接，做到相互促进。
㈢居民医保门诊统筹执行基本医疗保险药品目录，在定点基层医疗机构保证甲类药品的使用。对定点基层医疗机构医保甲类药品的配备和使用要提出明确要求，并纳入定点基层医疗体系。对部分患者门诊基本医疗必需的乙类药品，积极探索制订基层医疗机构医生处方外购药品的支付和管理办法。严格执行政府办基层医疗机构基本药物零差率销售政策，降低药品使用成本。
㈣一般诊疗费用全额纳入医疗保险支付范围，按规定比例予以支付。随着门诊统筹工作的进一步开展，建立健全门诊统筹诊疗服务规范和监管措施，加强对定点基层医疗机构服务行为监管，合理控制诊疗服务数量和费用，避免分解就诊，重复收费等不规范诊疗行为的发生。
五、经办管理
㈠加强居民医保基金预算管理，统筹安排门诊和住院资金，提高基金使用效率。在统一进行预算管理的基础上，对门诊和住院医疗费用支出单独列帐，分别统计。完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。
㈡完善门诊统筹协议管理。随着门诊统筹付费机制的完善，充实细化协议内容，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务监管。定期公布定点医疗机构医疗服务费用、质量、群众满意度等情况，充分发挥社会监督作用。加大考核力度，将考核结果与费用结算、奖励处罚挂钩。
六、信息系统建设
各定点医疗机构要将就诊居民门诊诊疗项目与药品明细逐项输入微机信息系统，实时传输到各旗县区社保局(医保中心)，各旗县区根据报送的明细与汇总表对费用进行审核后拨付相应款额。
七、其他
门诊统筹工作政策性强、涉及面广，各级人力资源社会保障部门要主动加强与发展改革、财政、卫生、民政、地税等部门的沟通协调，促进医改各项工作协同推进，形成上下互动的合力，共同做好居民医保门诊统筹工作。
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
