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唐山市：关于调整城镇医疗保险、城镇职工生育保险有关政策的通知
唐山市城镇医疗保险市级统筹工作领导小组
关于调整城镇医疗保险、城镇职工生育保险有关政策的通知
各县(市)、区、开发区(管理区)人民政府，各参保单位和医疗保险代理机构，各医疗保险定点单位：
为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)、城镇职工生育保险(以下简称生育保险)政策，规范工作程序，提高保障水平，经研究决定，对我市部分职工医保、居民医保、生育保险政策进行调整，现将有关事项通知如下：
一、调整部分职工医保和居民医保政策
(一)长期异地工作或居住参保人员
1.参保人员原则上可在工作或居住地选择1至3家医疗保险定点公立医疗机构作为就医定点医疗机构。
2.住院和门诊特殊疾病起付线、报销比例按照我市就医标准执行。
3.异地工作人员转回我市，办理医疗保险转回手续时，需由本人单位提供岗位调整、工作调动的相关资料;已办理异地就医手续的异地居住人员，原则上满6个月后，方可转回我市。
(二)转外住院、异地急诊住院参保人员
1.转外住院、异地急诊发生的符合我市医疗保险规定的住院医疗费用，个人先行自付比例由20%降低至10%。
2.转外住院的参保人员原则上选择转往地医疗保险定点医疗机构中的三级公立医疗机构。异地急诊住院原则上应就近选择当地医疗保险定点医疗机构。
3.参保人员转外住院、异地急诊住院起付线按照我市三级定点医疗机构首次住院标准执行。
4.参保人员转外住院，应到参保地医疗保险经办机构办理转院手续;未经医疗保险经办机构备案，转往我市范围外医疗机构就医的，医疗保险统筹基金不予支付。
参保人持参保地定点医疗机构(市本级三级综合或二级以上专科定点医疗机构，县区二级以上定点医疗机构)填写的转院申请单，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，方可转往我市范围外医疗机构住院治疗。因病情危急未能及时办理转院手续的，应在转往地办理住院手续之日起7个工作日内补办备案手续，转院期限不超过90天，备案手续当次住院有效;因病情需要延长住院时间的，应持就诊医疗机构诊断证明，在转院期限逾期前1至10天到参保地医疗保险经办机构办理延期手续。
参保人员在转往医院一次住院治疗终结后，需再次回该院住院治疗的，只需持首次转院申请单复印件和转往医院复诊意见，到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后，即可继续住院治疗，不需再次到定点医疗机构开具转院申请单。
5.取消职工医保、居民医保异地急诊备案手续。参保人员发生的急诊医疗费用，在本人治疗终结后，由参保单位或医疗保险代理机构负责为其办理报销手续。不符合急诊住院条件发生的医疗费，医疗保险统筹基金不予支付。
(三)支付政策调整
1.职工医保统筹基金最高支付限额由每人每年5.5万元调整为每人每年7万元，大额补充医疗保险最高支付限额由每人每年20.5万元调整为每人每年33万元。
2.职工医保、居民医保“特检特治”个人自付比例由20%降低至10%。
3.扩大职工医保个人账户支付范围，下列医疗费可由参保人员个人账户资金支付：住院起付线、“特检特治”自付费用、乙类药品自付费用、医疗保险范围内个人自付医疗费、药准字类药品、中药饮片。
4.血友病纳入职工医保、居民医保门诊特殊疾病范围。定点医疗机构应安排卫生部门批准的专业科室和具备血液病临床治疗资质的专业医护人员为血友病患者提供专业医疗服务，建立单独的门诊病历，留存备查。血友病鉴定标准执行临床标准，鉴定时间按照每周办理病种时间执行，医疗保险基金预算管理参照肾移植患者医疗费执行，起付线和报销比例与其他门诊特殊疾病病种一致。血友病患者发生的门诊特殊疾病费用实行限额管理，医疗保险统筹基金每人每年最高支付1万元。
(四)参保政策调整
1.参保单位应为职工连续缴纳职工医保费，因单位原因造成断保的，续保时需补缴医保费，并缴纳滞纳金，断保期间职工发生的医疗费统筹基金不予支付。
参保职工与单位解除劳动人事关系后，可按灵活就业人员参保办法继续参加职工医保，也可在办理职工医保停保手续后参加居民医保。职工医保、居民医保缴费年限分别计算。
参保人员个人停保或断保后，再次参加职工医保时，不再缴纳滞纳金;3个月内办理续保手续的，停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费, 可通过补录的方式予以支付;停保或断保超过3个月的，停保或断保期间发生的医疗费，职工医保统筹基金不予支付。
参加职工医保的灵活就业人员新参保或断保超过6个月，参保或续保后，等待期由6个月调整为3个月。
2.刑满释放并恢复发放养老金的退休人员，可由单位为其办理职工医保参保或续保手续。
3.港、澳、台及外籍人员在我市合法就业的，可参加我市职工医保、生育保险，其家属、子女可参加居民医保。离开我市后，应及时办理职工医保、生育保险关系注销手续，不再享受医疗保险待遇。
4.居民医保当年征缴期为每月1日至10日，居民医保下年度征缴期调整为每年10月至11月。符合居民医保参保条件的人员，可在征缴期内缴纳医保费。
5.居民医保新参保人员参保、断保人员续保时，只缴纳当年个人缴费部分，不补缴以前年度的医保费，参保后不补录报销参保前和断保期间的医疗费。居民医保参保人员断保超过6个月续保的，执行3个月等待期，等待期发生的医疗费自付，等待期结束后正常享受居民医保待遇。
6.新生婴儿出生6个月内在每月居民医保征缴期内参保并办结缴费手续的，出生后符合医疗保险规定的医疗费, 可通过补录的方式予以支付;6个月内跨年度参保的，可自愿选择是否补缴上年度医保费(包括个人缴费和各级财政补助)，补缴上年度医保费后，方可补录报销上年度出生后符合医疗保险规定的医疗费。新生婴儿超过6个月未参保的，在其他时间参保时，不补录报销参保前发生的医疗费。
7.居民医保代办机构(学校、社区、村委会等)向医疗保险经办机构提供银行进账单，且医疗保险经办机构为其打印收费收据后，认定为参保缴费完成。缴纳当年居民医保费的参保人员，缴费完成后，不需执行等待期的，即可享受居民医保待遇。
8.居民医保参保人员已经缴纳下年度医保费的，发生死亡、工作调动、转参职工医保、重复参保等情况，可办理居民医保退保手续，但须在当年12月20日医保经办机构办理全年医疗保险基金账目结算工作前办结退费手续，退还个人缴费部分。超过当年12月20日未办结退费手续的，不予退费。
二、调整部分生育保险政策
(一)按照0.8%比例缴费的参保职工，自认定缴费完成之日起，连续按期缴费12个月以上，方可享受生育津贴。新参保和断保超过3个月续保的，补缴生育保险费的补缴时间不计入享受生育津贴连续缴费时间。
(二)参保单位招录(聘)原按灵活就业办法参保的人员后，为其补缴生育保险费差额部分后，方可享受生育津贴待遇。补缴办法为：单位为职工补缴单位缴费0.8%与灵活就业人员缴费0.25%之间差额。差额补足后，单位按0.8%为职工按期缴纳生育保险费，确保职工及时享受生育津贴待遇。
(三)生育保险参保人员停保或断保后，3个月内办结续保手续的，停保或断保期间发生的符合生育保险规定的医疗费用，可通过补录的方式予以支付，连续缴费满12个月以上的，可享受生育津贴待遇。停保或断保超过3个月续保人员，不予补录医疗费，不享受生育津贴待遇。
(四)生育保险关系转移接续办法、异地就医(我市范围外的转院、急诊、异地居住或工作)、我市范围内非定点医院急诊就医的医疗费审核报销办法和标准按照我市职工医保、居民医保有关规定执行。
三、执行时间
职工医保统筹基金和大额补充医疗保险最高支付限额自2015年1月1日起执行，其余政策调整待信息系统功能调整完毕后执行，具体时间由市人力资源和社会保障局另行通知。
原职工医保、居民医保、生育保险与本通知规定不一致的，按本通知执行。
唐山市城镇医疗保险市级统筹工作领导小组
2015年1月15日
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