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唐山市：关于扩大门诊特殊疾病病种范围并规范工作流程的通知
各县(市)、区、开发区(管理区)人力资源和社会保障局，市本级各参保单位、医疗保险代理机构：
为切实推进我市城镇基本医疗保险市级统筹工作进展，加强门诊特殊疾病管理工作，提高参保人员待遇，将“肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后”和“双相情感障碍”列入我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病范围，同时对门诊特殊疾病申报、查体、鉴定、发证等工作流程进行规范，现就有关事项通知如下：
一、将“肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后”和“双相情感障碍”列入城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病范围
将“肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后”和“双相情感障碍”列入城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病范围，暂不设定有效期，鉴定标准按照临床医学诊断标准执行。“肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后”申报程序和医疗保险待遇暂与门诊特殊疾病病种中“肾移植术后”一致，“双相情感障碍”申报程序和医疗保险待遇暂与门诊特殊疾病病种中精神类疾病一致。
二、规范城镇职工门诊特殊疾病工作流程
(一)参保人员的申报条件。申报《门诊特殊疾病专用证》的患者原则上要提供一年内二级(含二级)以上医疗机构住院病历复印件，病历复印件要加盖医院病案室和医保科公章。申报病种在住院病历中要有明确诊断，相关检查、化验报告单要齐全。
(二)参保单位的申报程序。《门诊特殊疾病专用证》申请时间为每年3月份1-10日和9月份1-10日(节假日不顺延)。各参保单位及医疗保险代理机构负责汇总申报人员信息，正确填写统一格式的报名申请表(加盖公章)，按规定时间报至医疗保险管理部门。
患有恶性肿瘤、冠心病(支架、搭桥)、心脏移植术后、肾脏移植术后、肺移植术后、肝移植术后、尿毒症、白血病、慢性再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症、运动神经元病的参保人员可采用每周定期办理的方法，具体操作方法由各县(市)区自行制定。
持有《唐山市城镇职工医疗保险证(异地就医)》的患者申请办理《门诊特殊疾病专用证》，须提供一年内异地定点医院住院病历复印件(加盖医院公章)，由单位专管员持患者住院病历按照门诊特殊疾病的申请时间和要求向医疗保险管理部门申报。
(三)查体工作流程。医疗保险管理部门组织申报人员对申请病种进行查体，查体医院随机抽取。申报人员须按指定日期到指定医院进行查体。
因病情较重、行动不便或者生活不能自理的患者不能参加医疗保险管理部门组织的现场查体，由参保单位或医疗保险代理机构向医疗保险管理部门申请“入户”鉴定。(入户鉴定是为方便因病情较重、行动不便或者生活不能自理的患者，由医疗保险部门组织医院专家到患者家中进行现场鉴定的一种门诊特殊疾病鉴定方式)。具体操作方法由各县(市)区自行制定。
(四)专家鉴定工作流程。医疗保险管理部门负责组织医疗专家对申报人员的住院病历资料及现场查体资料进行鉴定。参加鉴定的专家原则上需要具备副主任医师以上职称，同一病种须经两名以上专家签字方为有效鉴定。
(五)《门诊特殊疾病专用证》的办理程序。经专家鉴定合格的申报人员，由所在单位(含医疗保险代理机构)统一到各医疗保险经办部门办理《门诊特殊疾病专用证》。
三、城镇居民门诊特殊疾病工作流程参照城镇职工门诊特殊疾病工作流程执行。
唐山市人力资源和社会保障局
2014年9月3日
附件：1
唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围
1.糖尿病合并高血压 18.溃疡性结肠炎(活动期)
2.糖尿病合并肾病 19.十二指肠溃疡
3.糖尿病合并视网膜病变 20.胃溃疡
4.糖尿病足 21.慢性萎缩性胃炎
5.肾移植术后 22.帕金森氏病
6.心脏移植术后 23.脑血管后遗症
7.肝脏移植术后 24.高血压
8.肺移植术后 25.肺源性心脏病
9.再生障碍性贫血 26.冠心病
10.白血病 27.慢性阻塞性肺病
11.类风湿性关节炎伴功能障碍 28.慢性周围血管病
12.系统性红斑狼疮 29.运动神经元疾病
13.肝硬化 30.骨髓异常增生综合症
14.慢性肝炎(活动期) 31.重症肌无力
15.精神分裂症 32.恶性肿瘤
16.双相情感障碍 33.尿毒症
17.脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍
附件：2
市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病
工作流程(暂行)
(一)参保人员的申报条件。申报《门诊特殊疾病专用证》的患者原则上要提供一年内二级(含二级)以上医疗机构住院病历复印件，病历复印件要加盖医院病案室和医保科公章。申报病种在住院病历中要有明确诊断，相关检查、化验报告单要齐全。
(二)参保单位的申报程序。《门诊特殊疾病专用证》每年申请受理两次，申请时间为每年3月份1-10日和9月份1-10日(节假日不顺延)。各参保单位及医疗保险代理机构负责汇总申报人员信息，正确填写统一格式的报名申请表，加盖参保单位公章后，按规定时间报至医疗保险处。
患有恶性肿瘤、冠心病(支架、搭桥)、心脏移植术后、肾脏移植术后、肺移植术后、肝脏移植术后、尿毒症、白血病、慢性再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症、运动神经元病的参保人员，每周均可在市人力资源和社会保障局医疗保险处申请办理《门诊特殊疾病专用证》。医疗保险处每周一至周三受理报名，周四组织专家进行鉴定，周五由所在单位(含医疗保险代理机构)专管员统一在医疗保险事业局办理《门诊特殊疾病专用证》。
持有《唐山市城镇职工医疗保险证(异地就医)》的患者申请办理《门诊特殊疾病专用证》，须提供一年内异地定点医院住院病历复印件(加盖医院公章)，由单位专管员持患者病历按照门诊特殊疾病申报时间和要求向医疗保险处申请办理。
(三)查体工作流程。由医疗保险管理部门组织申报人员对申请病种进行查体，查体医院随机抽取，申报人员须按指定日期到指定医院进行查体。
因病情较重、行动不便或者生活不能自理的患者不能参加医疗保险管理部门组织的现场查体，由参保单位或医疗保险代理机构向医疗保险处申请“入户”鉴定。
(四)专家鉴定工作流程。医疗保险管理部门负责组织医疗专家对申报人员的住院病历资料及现场查体资料进行鉴定。鉴定专家组由市医疗机构具备副主任医师以上职称的临床医师组成，同一病种须经两名以上专家签字方为有效鉴定。
(五)《门诊特殊疾病专用证》的办理程序。经专家鉴定合格的申报人员，由所在单位(含医疗保险代理机构)专管员携带申报人的身份证、医保卡、一张一寸彩色照片、专用证核检表，统一在医疗保险事业局办理《门诊特殊疾病专用证》。
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