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眉山市：关于公布职工基本医疗保险特殊病种认定标准及其诊疗范围的通知（眉人社办发〔2015〕21号）
眉人社办发〔2015〕21号
眉山市人力资源和社会保障局
关于公布职工基本医疗保险特殊病种认定标准及其诊疗范围的通知
各区(县)人力资源和社会保障局，市医疗保险管理局，各定点医疗机构和定点零售药店：
根据《眉山市人民政府办公室关于印发眉山市职工医疗保险管理办法的通知》(眉府办发〔2014〕74号)的相关规定，现将我市职工基本医疗保险重大疾病、门诊特殊疾病病种认定标准及其诊疗范围的有关事项公布如下：
一、认定管理
眉山市职工基本医疗保险重大疾病门诊特殊诊疗实行“定医院、定医师、定药品”的管理办法，即重大疾病的认定机构应具有相关病种诊疗科目的二级及以上定点医疗机构;认定医师应具有相关病种执业范围、中级(含)以上专业技术职称;药品及诊疗目录以城镇职工医疗保险系统锁定内容为准。
二、结算方式
重大疾病门诊特殊诊疗在市内的认定机构直接刷卡结算，门诊特殊疾病在市内的认定机构和定点零售药店直接刷卡结算。
三、重大疾病病种认定标准及诊疗范围
(一)恶性肿瘤
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合以下各项之一：
(1)病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;
(2)因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料(b超、ct、mri、x片等)、肿瘤标记物等资料进行认定;
(3)血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
【门诊特殊诊疗范围】
1.恶性肿瘤的放疗、化疗;
诊疗项目见全国医疗服务价格项目规范(2012年版)：放射治疗laazz001-lafzz015，放射性核素治疗lbadc001-lbzzx004。
药品见《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2010版)中抗肿瘤药物(西药编码439-527，中成药编码831-847)及部分辅助用药(干扰素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.诊疗期间的相关检查。
(二)慢性白血病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.血液学检查，骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。
【门诊特殊诊疗范围】
1.慢性白血病的放疗、化疗;
诊疗项目见全国医疗服务价格项目规范(2012年版)：放射治疗laazz001-lafzz015，放射性核素治疗lbadc001-lbzzx004。
药品见《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2010版)中抗肿瘤药物(西药编码439-527，中成药编码831-847)及部分辅助用药(干扰素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.诊疗期间的相关检查。
(三)慢性肾功能衰竭的透析治疗
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.患有慢性肾功能衰竭(血肌酐在443μml/l以上)并符合腹膜透析或血液透析指标。
腹膜透析指征：血肌酐在707μml/l(8mg/dl) 或内生肌酐清除率(ccr<10ml/min)伴出现尿毒症症状者;若为糖尿病并发者指征相应放宽，ccr<15ml/min。血液透析指征：①ccr 5-10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min;②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎;③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及x 线检查发现软组织钙化。
【门诊特殊诊疗范围】
1.腹膜透析、血液透析;
2.透析治疗期间的相关药品、检查。
未达到透析指标的慢性肾功能衰竭按照门诊特殊疾病处理。
(四)器官移植、心脏换瓣、心脏安置起搏器及心脏安置支架术后抗排斥治疗
【认定标准】
认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
【门诊特殊诊疗范围】
1.心脏安置支架术后抗血小板聚集治疗;
2.抗排斥药物治疗及治疗期间并发症的治疗;
3.诊疗期间相关检查。
心脏安置支架术2年后按照门诊特殊疾病处理。
(五)精神病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合《icd—10 国际疾病分类与诊断标准(第十版)-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。
【门诊特殊诊疗范围】
抗精神病的相关药物治疗及治疗期间并发症、不良反应的治疗。
(六)艾滋病
【认定标准】
1.应持有传染病专科医院或三级综合医院传染病科中级职称(含)以上医师签署的传染病出院证明书或门诊诊断证明书;
2.icd—10 编码为b24.x01。
【门诊特殊诊疗范围】
艾滋病发病期间机会感染的抗感染治疗。
四、门诊特殊疾病认定标准及诊疗范围
(一)糖尿病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列指标：
(1)空腹静脉血浆葡萄糖、ogtt 2小时静脉血浆葡萄糖或糖化血红蛋白符合糖尿病诊断标准;
(2)无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖或糖化血红蛋白符合糖尿病诊断标准。
【诊疗范围】
1.口服降糖药和胰岛素治疗;
2.诊疗期间相关检查。
(二)系统性红斑狼疮
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.实验室检查：如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年acr标准或2009年slicc修订的acr标准。
【诊疗范围】
1.药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂);
2.并发症的治疗;
3.激素及免疫抑制剂不良反应的治疗;
4.对症治疗;
5.诊疗期间相关检查。
(三)再生障碍性贫血
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。
【诊疗范围】
1.药物治疗(包括雄激素、免疫抑制剂及造血细胞因子等);
2.对症治疗(包括成分输血、止血及控制感染等);
3.诊疗期间相关检查。
(四)甲状腺功能亢进或低下
1.甲状腺功能亢进
【认定标准】
(1)认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
(2)甲状腺功能检查如ft3、ft4、tsh或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查示甲状腺增大、血运丰富。
【诊疗范围】
(1)抗甲状腺药物治疗;
(2)放射性131碘治疗及辅助药物治疗;
(3)药物治疗、放射性131碘治疗引起的相关不良反应的治疗;
(4)诊疗期间相关检查。
2.甲状腺功能低下
【认定标准】
(1)认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
(2)甲状腺功能检查如ft3、ft4、tsh或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能低下的诊断。
【诊疗范围】
(1)甲状腺激素治疗;
(2)其他对症治疗;
(3)药物治疗引起的相关不良反应的治疗;
(4)诊疗期间相关检查。
(五)帕金森氏病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列标准：
(1)相关病史资料或左旋多巴药物治疗有效;
(2)头部ct或mri扫描等检查支持本病诊断。
【诊疗范围】
1.抗震颤麻痹的药物治疗;
2.相关的对症治疗和并发症的治疗;
3.诊疗期间相关检查。
(六)心脏病(冠心病、高心病、风心病、肺心病)
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查及化验结果，如心电图、心脏彩色多普勒、x片、心肌酶谱、冠脉造影、ct检查、血液检查等符合各分类心脏病的诊断。
【诊疗范围】
1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;
2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗;
3.诊疗期间相关检查。
(七)脑中风
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.有脑血管病史并经ct或mri证实。
【诊疗范围】
1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、降糖、抗凝、抗血小板、抗动脉硬化、调脂、改善脑功能缺损等);
2.后遗症及并发症的对症治疗;
3.诊疗期间相关检查。
(八)肝硬化失代偿期
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列各项之一：
(1)有门脉高压体征;
(2)肝功能、凝血功能、影像学检查(b超、ct、mri)等结果符合肝硬化的改变;
(3)肝穿符合g2/s3或肝脏瞬时弹性检查(fibroscan)符合硬化(包括早期)指标。
【诊疗范围】
1.保肝药物治疗;
2.相关的对症治疗和并发症的治疗;
3.治疗期间不良反应的诊断治疗;
4.诊疗期间相关检查。
(九)慢性活动性肝炎
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.实验室检查符合下列各项之一：
(1)肝功能异常，血清学检查(hbsag或hbv-dna阳性、或抗-hdv阳性、或血清抗-hcv阳性、血清或肝内hcv-rna阳性)支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。
(2)肝功能正常，hcv-rna阳性或hbv-dna阳性，需要继续抗病毒治疗的，需具备慢性肝炎病史半年以上，有明显的肝炎症状，实验室检查符合下列两项之一：彩超或ct提示慢性肝损害;肝脏病理改变提示炎症活动度为g1、纤维化分级为s2以上级别。
【诊疗范围】
1.药物治疗(抗病毒、保肝等);
2.治疗期间不良反应的诊断治疗;
3.诊疗期间相关检查。
(十)Ⅱ期以上高血压
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列指标之一：
(1)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准;
(2)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准，心脏彩超、肾功能、眼底检查、ct等其中一项提示靶器官损害;
【诊疗范围】
1.抗高血压药物治疗;
2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗;
3.诊疗期间相关检查。
(十一)类风湿关节炎
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.实验室检查：如血沉、类风湿因子、c反应蛋白、抗ccp抗体、x光片等符合1987年acr标准或类风湿关节炎2009年acr/eular标准。
【诊疗范围】
1.抗风湿性药物治疗(如非甾体抗炎药、金制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等);
2.并发症的治疗;
3.激素及免疫抑制剂相关不良反应的治疗;
4.中医诊疗;
5.诊疗期间相关检查。
(十二)强直性脊柱炎
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.x线检查、ct、血液hla-b27检查;
【诊疗范围】
1.甲氨蝶定治疗;
2.非甾体药物治疗;
3.肾上腺皮质激素类药物。
(十三)重症肌无力
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列各项之一：
(1)典型临床症状;
(2)抗胆碱酯酶药物试验阳性;
(3)血清抗achr抗体阳性;
(4)肌电图报告支持重症肌无力。
【诊疗范围】
1.药物治疗(抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等);
2.对症治疗;
3.诊疗期间相关检查。
(十四)癫痫
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断。
【诊疗范围】
抗癫痫药物治疗。
(十五)重大疾病门诊辅助治疗
【认定标准】
见本通知“重大疾病病种认定标准及诊疗范围”相关病种的认定标准。
【诊疗范围】
重大疾病的各类相关治疗、检查，符合《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目范围》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施标准》。
眉山市人力资源和社会保障局
2015年4月2日
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