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平凉市：关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊经办流程的通知（平人社通[2015]26号）
平人社通[2015]26号
平凉市人力资源和社会保障局
关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊经办流程的通知
各县(区)人社局，市直各有关单位：
为了进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，规范参保职工特殊慢性病门诊管理，减轻参保职工的医疗费用负担，制定《平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊经办流程》，现予印发，请认真贯彻执行。
2015年1月19日
平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊经办流程
第一条 为保障参保人员的基本医疗权益，进一步提高医疗待遇，加强特殊慢性病门诊的管理，根据平凉市人民政府办公室《关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险3个实施办法的通知》(平政办发[2014]82号)制定本流程。
第二条 平凉市特殊慢性病共三大类、20种，按类分设年度城镇职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额，与住院医疗费用合并计算，报销总额不超过当年城镇职工基本医疗保险最高支付限额：
Ⅰ类(4种)，年报销限额3万元：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害;
Ⅱ类(8种)，年报销限额2万元：恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力;
Ⅲ类(8种)，年报销限额1万元：高血压病(Ⅱ级及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、心脏病并发心功能不全、风湿(类风湿)性关节炎、耐药性结核病。
第三条 特殊慢性病门诊病种诊断标准在市人力资源和社会保障局主持下，由平凉市人民医院、平凉市第二人民医院按照临床诊断标准共同确定。市外参保人员由居住地(工作地)公立三甲医院确定。
第四条 特殊慢性病门诊的申请：
特殊慢性病由参保职工本人持病历或检查化验资料在经办机构确定的定点医院申请。
本地参保职工由二级以上公立医院(市本级确定为市人民医院)确认病种，各县参保职工在各县医保经办机构确定的定点医院确认病种。
派驻市外机构职工由派驻地三级以上公立医院专科科室确定病种。
退休定居外地人员在异地约定医院中自主确定一个三级以上公立医院确认病种。
患有I类病种及需要放化疗的恶性肿瘤患者，首次申请特殊慢性病门诊时，可以以住院病历及用药清单直接确定。
参保人员在向定点医疗机构申请特殊慢性病时，需由医师填写《平凉市基本医疗保险参保职工特殊慢性病门诊治疗申请表》(附件1)，经定点医院审核后，持《申请表》在参保地医保经办机构办理特殊慢性病备案手续。市本级换取《特殊慢性病人员门诊病历处方》，自备案之日起享受特殊慢性病门诊医疗待遇。
第五条 备案及报销时限
备案有效期暂定为Ⅰ类病种备案有效期为5年;Ⅱ类病种备案有效期为3年;Ⅲ类病种备案有效期1年;期满后，参保人员按原审批程序重新办理;市人力资源和社会保障局根据特殊慢性病门诊制度运行情况，适时调整备案时间。
参保人员可结合自己医疗费用垫付情况，自备案之日起，选择按半年或按年度报销医疗费用。
第六条 因退休居外职工选择异地医疗机构年份较长，异地退休职工可根据居住地条件，填写《平凉市异地居住离退休人员约定定点机构备案表》(附件2)，约定异地定点公立医院，约定数量由原来的3个调整为5个。
第七条 定点医疗机构应按照“服务优质、就近就地，方便就医”的原则确定;精神疾病、传染病、I类病种及恶性肿瘤放化疗须在专科医疗机构或三级以上公立医疗机构就医;患有晚期肿瘤的参保人员，需使用麻醉类镇痛药物的，可直接持《精神麻醉类药品管理手册》购买麻醉药品，麻醉药品不需填写《慢性病门诊病历处方手册》，备案期满后在定点医疗机构办理报销手续。
第八条 特殊慢性病门诊治疗实行定点医疗机构就诊办法，由职工在自行选择的定点医院就诊购药及药店购药。
本地参保地职工可自行选定三个定点医院(含一个社区卫生服务站)和三个定点零售药店就医购药。
驻外机构工作人员在备案时约定的三个公立医院就医治疗(含一个社区卫生服务站)。
异地居住的退休人员，在约定的异地定点医疗机构中就医治疗。
第九条 约定的定点医疗机构，原则上满一年后可申请变更，特殊情况下必须变更的，需按程序重新在医疗保险经办机构备案，否则不予支付所发生的门诊治疗费用。
第十条 特殊慢性病人员须按照购药剂量进行治疗，每次购药剂量为7天量;单品包装剂量超出规定剂量的，以单品包装剂量为准;两个以上单品包装剂量超出规定剂量的，以最低单品包装剂量为准。
患有肿瘤、肾透析、白血病等需要长期使用固定药品的人员，可申请一次性在三级公立医院(各县为二级医院)购买半年剂量，并在医院医保窗口办理报销手续。
第十一条 药品外购：对患有恶性肿瘤、精神疾病等病症的参保人员转院治疗后回参保地继续治疗，因本地治疗条件限制，无法获取治疗药品的，可由参保职工持转外用药清单、三级以上公立医院主管医师填写《平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊外购药品备案表》(附件3)，由参保职工本人或家属在参保地医疗经办机构办理外购药品备案手续。
外购药品由申请医院按照治疗疗程剂量订购;器官移植等无治疗疗程期限、又需要长期使用的药品，原则上控制在3个月至6个月之间。
因医院医师处方权、医院资质等原因不能在外地订购的，可由患者自行在原转外治疗医院购买;在外地药店购药及药品销售商购药发生的费用不予报销。
第十二条 特殊慢性病门诊发生的医疗费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金按可报销范围的50%予以支付。
外购药品医疗费用，由申请医院按报销标准即时报销。
第十三条 患有两种以上特殊慢性病的，不能分别享受两种以上疾病的最高支付限额，按医疗费用较高的一种疾病确定年度最高支付限额。
第十四条 特殊慢性病门诊医疗待遇达到年最高支付限额或与当年住院医疗费用合并计算达到城镇职工基本医疗保险最高支付限额后，超出部分不再报销。
第十五条 市本级参保人员《特殊慢性病门诊病历手册》如有丢失、损坏等情况，须重新履行备案手续，及时到市医疗保险中心补办。
第十六条 特殊慢性病门诊医疗费用由各经办机构或经办机构指定的医疗机构报销。
第十七条 经办机构或指定报销医疗机构需结合实际尽快开通邮寄业务，方便异地参保人员递交报销资料，并探索开展异地转帐服务，方便参保人员领取医疗费用。转帐费用由参保人员自理。
第十八条 定点医疗机构、定点零售药店有下列情形之一的，解除服务协议。
降低诊断标准，出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;将门诊特殊慢性病人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;规避病历处方制度、违规开具“大处方”或开具与病情不相符的处方;串换药品及其它违反医保政策的行为。
第十九条 参保人员有下列情形的，医疗费用不予支付：
备案之前发生的医疗费用;在非定点医机构或非约定机构治疗疾病产生的医疗费用;在甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》以外的医疗费用;与备案病种不一致的医疗费用;参保人员住院期间发生的特殊慢性病门诊医疗费用;未使用《病历处方手册》、超剂量购药、过度检查、过度治疗所发生的医疗费用;将药品给他人服用及其它违反医保政策的行为。
第二十条 一个备案期内，参保人员多次使用大处方、人情方或在短期内多次变换购药点等原因导致医疗费虚高的，医疗费用暂缓报销;由经办机构与患者约定公立医院进行下一备案期的治疗，医疗费用由经办机构与约定医院直接结算。
第二十一条 两定机构、参保单位或参保职工出具虚假证明、虚假报销材料骗取医疗保险待遇、套取医保基金的，一经发现移送纪检监察机关处理;情节严重的移交司法机关按照《中华人民共和国刑法》第266条规定处理。
第二十二条 未办理特殊慢性病门诊或未备案所发生的医疗费用不适用本《流程》。本《流程》自发布之日起执行。由市人力资源和社会保障局负责解释。
附件：慢病配套表(点击下载)
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