0571-22931819
本溪市：关于新增城镇基本医疗保险门诊特殊病种及完善相关标准等有关问题的通知
各自治县、区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各有关单位：
为进一步规范门诊特殊病种管理工作，保障基金合理使用，结合我市医疗保险运行实际，决定自2015年1月1日起新增真性红细胞增多症等5种城镇基本医疗保险门诊特殊病种，同时调整完善门诊特殊病种准入标准。现将有关事宜通知如下：
一、新增门诊特殊病种
(一)将真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化和骨髓增生异常综合征、血友病纳入我市基本医疗保险门诊特殊病种范围，按照《本溪市基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》(本劳社发〔2007〕47号)文件进行管理。
(二)新增门诊特殊病种城镇职工基本医疗保险在起付标准以上、最高支付限额以下统筹基金支付比例为82%;城镇居民医疗保险统筹基金支付比例为：大中小学学生及18岁以下未成年人60%，其他参保居民50%。
(三)新增门诊特殊病种统筹基金支付实行限额管理。血友病最高支付限额为10000 元/年·人(限注射用冻干人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅷ);其他新增门诊特殊病种最高支付限额为200元/月·人。
(四)将慢性乙、丙型肝炎(抗病毒治疗)列为城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种范畴，统筹基金支付实行限额管理，统筹基金最高支付限额为：慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)3000元/月·人，慢性乙型肝炎(抗病毒治疗)300元/月·人。
二、调整完善门诊特殊病种准入标准
自2015年1月1日起，启用新的《本溪市城镇基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》(见附件)，原《关于城镇基本医疗保险门诊特殊病种有关问题的通知》(本劳社发〔2009〕97号)规定的病种准入标准同时废止。
三、门诊特殊病种复查
按照《本溪市基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》(本劳社发〔2007〕47号)文件规定，特殊病种认定满2年的参保人员需要重新进行会诊认定。自2015年1月起，医疗保险经办机构将逐步对门诊特殊病种开展复查工作，经复查认定符合新准入标准的可继续享受门诊特殊病种待遇。糖尿病复查后不符合新准入标准或未经复查的参保人员待遇享受到2015年12月31日，自2016年1月1日起终止其门诊特殊病种待遇。
附件：《本溪市城镇基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》
本溪市人力资源和社会保障局 本溪市财政局 本溪市卫生局
2014年12月31日
附件：
本溪市城镇基本医疗保险门诊特殊病种准入标准
一、脑血管病后遗症
(一)提供近一年的住院病志复印件(急性脑血管病出院6个月及以上)：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血。
(二)有明确的症状、体征，经CT、MRI等辅助检查阳性结果证实。
(三)体征：有肢体功能明显障碍、肢体协调功能障碍，具备以下其中之一或多项者：
1.对侧偏瘫(对侧上下肢肌力3级)，肌张力增强，腱反射亢进;
2.单瘫(单肢肌力3级)，肌张力增强，腱反射亢进;
3.四肢瘫(四肢肌力4级)，肌张力增强，腱反射亢进;
4.交叉性感觉运动障碍;
5.共济失调和行走不稳。
(四)失语(感觉性失语或运动性失语或混合性失语)。
(五)球麻痹(吞咽困难，构音障碍)。
第(一)、(二)项为必备条件，(三)—(五)项至少具备其中1项。
二、恶性肿瘤
(一)病史资料：提供近2年住院病志复印件。未住院须提供近2个月三级医院就诊的门诊病志原件(附有系统用药治疗方案)。
(二)病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志等确认报告：
1.经手术标本病理组织学检查诊断的各种恶性肿瘤;
2.经CT、MRI、内窥镜等有关检查临床诊断明确的恶性肿瘤;
3.经针吸细胞学检查(参考)，脱落细胞学检查(参考)，切取、钳取或穿刺活检，快速冰冻(石蜡)切片、病理检查等诊断明确的各种恶性肿瘤;
4.经骨髓穿刺或活检诊断的各期、各型白血病;
5.无病理报告单，CT、MRI、内窥镜等有关临床检查高度怀疑但未明确诊断的各种恶性肿瘤，肿瘤标志物化验须达到阳性指标，并由三级甲等及以上医院主任医师确诊，出具诊断书，科主任签字或盖章。
第(一)项为必备条件，第(二)项的1-5条至少具备其中之一。
三、糖尿病
糖尿病需提供近一年二级及以上医院住院病志复印件，诊断标准符合下述条件，且具有以下合并症之一或多项者。
非同一天检测2次及以上空腹血糖(静脉血)≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖(静脉血)≥11.1mmol/L，血糖化验指标不确切的须检测糖化血红蛋白并达到6.5%以上。
(一)大血管病变(有以下病症之一)
1.合并中枢神经系统病变(急性脑血管病出院6个月及以上，合并脑血管病后遗症)
(1)有糖尿病史;
(2)参照脑血管病后遗症准入标准执行。
同时具备以上2项。
2.合并冠状动脉粥样硬化性心脏病
(1)有糖尿病史;
(2)病史中有心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病或心力衰竭(体征及相关检查的描述);
(3)心电图ST—T段呈水平或下斜型降低并且≥0.1mv同时并有T波呈低平或双向、倒置;急性或陈旧性心梗心电图改变;心电图检查不典型的应有动态心电图或平板运动试验示心肌缺血改变(ST—T段下移≥0.1mv);
(4)心脏彩超检查示左室内径增大(男≥56mm，女≥53mm)或射血分数45%以下或室壁节段性运动异常;
(5)临床除外其他心脏病。
第(1)、(4)、(5)项为必备条件，(2)、(3)项至少具备其中1项。
3.合并糖尿病足
(1)有糖尿病史;
(2)皮肤颜色深度发绀、深度溃疡或肢端坏疽;
(3)下肢彩超显示至少1支动脉闭塞或2支以上动脉狭窄70%以上;
(4)X线显示肢端骨质缺如(因糖尿病感染引起的截肢)。
同时具备以上(1)、(2)、(3)或(1)、(2)、(4)项。
(二)微血管病变(有以下病症之一)
1.合并视网膜病变
(1)有糖尿病史;
(2)有自觉症状;
(3)临床上眼底检查或荧光素血管造影，增殖期：
四期：眼底有新生血管形成或合并有玻璃体出血。
五期：眼底有新生血管和纤维增生。
六期：继发性视网膜脱离。
四-六期眼底改变必须在回报单上具体描述其部位、形态等。
若玻璃体出血看不到眼底时，应结合超声检查(有玻璃体出血)。
同时具备以上3项。
2.合并肾病
(1)有糖尿病史;
(2)伴蛋白尿++(非同一天至少两次尿检蛋白++，排除其它原因所致的尿蛋白)，并有糖尿病视网膜病变Ⅱ期及以上改变;
(3)伴蛋白尿+(非同一天至少两次尿检蛋白+，排除其它原因所致的尿蛋白)，血肌酐≥177umol/L，并有糖尿病视网膜病变Ⅱ期及以上改变;
(4)排除其它泌尿系统疾病。
同时具备以上(1)、(2)、(4)或(1)、(3)、(4)项。
(三)合并周围神经病变
1.有糖尿病史;
2.有神经系统表现(A或B具备其中之一)
A:感觉异常(具备其中之一或多项者)
(1).早期以感觉障碍为主，下肢较上肢严重，特点为呈袜状或手套样分布。
(2).可呈对称性疼痛，疼痛的性质为刺痛、灼痛、触痛觉过敏。
(3).感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉。
B:当运动神经累及时，常有不同程度肌张力弱、肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩和瘫痪。
3.肌电图及神经传导电位检查，感觉和运动神经传导速度减慢，受损神经在一支以上(肌电图的标准：神经损伤下降达20%以上);
4.同时具有糖尿病性视网膜病变(Ⅱ期及以上)和糖尿病肾病(尿蛋白+)及彩超有血管病变(斑块或闭塞);
5.除外其它原因引起的周围神经系统病变。
同时具备以上5项。
四、晚期尿毒症
(一)提供近一年的住院病志复印件，未住院须提供近3个月连续就诊的门诊病志原件。存在原发性或继发性肾脏疾病3个月及以上;
(二)伴有贫血、酸中毒、浮肿、心功能不全、高血压、双肾体积缩小(具备其中之一或多项者);
(三)肌酐≥450umol/L和尿素氮≥15mmol/L(住院病志2次及以上或门诊病志连续3个月化验，均达到上述指标)。
同时具备以上3项。
五、器官(肝、肾、骨髓、心脏)移植术后抗排斥治疗
(一)提供有手术记录的住院病志复印件;
(二)结合影像学及病史资料的报告。
同时具备以上2项。
六、精神病
(一)符合CCMD—Ⅲ级精神病的诊断标准，有精神病医院的住院病志复印件和诊断证明;
(二)一年内病情迁延不愈的病史资料及相关检查资料;
(三)病情反复发作，本次复发精神症状明显(感觉、知觉、思维、情感和意识行为异常)，自制力及社会功能未恢复至少一个月以上者;
(四)因精神疾病导致劳动能力大部分丧失。
上述4条需经精神病专科中级职称以上医师确诊。
七、肺结核
(一)提供近一年的住院病志复印件(明确诊断)。
(二)肺部有异常阴影和痰菌证实的菌阳肺结核。
(三)菌阴肺结核，三次痰菌涂片检查为阴性或一次培养阴性的肺结核诊断标准(同时具备以下3项)：
1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现;
2.抗结核治疗有效;
3.临床可排除其他非结核性肺部疾患;
4.PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性;
5.痰结核菌PCR和探针检测阳性;
6.肺外组织病理证实结核病变。
(四)菌阴肺结核，支气管或肺部组织病理证实结核病变。
(五)菌阴肺结核，支气管或肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌。
(六)结核性胸膜炎(同时具备以下2项)：
1.有结核中毒症状;
2.胸水常规检查为渗出液;
3.胸水免疫学、生化酶学、细胞学检查阳性;
4.结核菌素试验呈阳性反应;
5.胸膜活检证实结核病变;
6.临床已排除其他原因引起的渗出性胸腔积液且抗结核治疗有效。
第(一)项为必备条件，第(二)—(六)项至少具备其中1项。
八、系统性红斑狼疮
(一)提供住院病志复印件(明确诊断)。
(二)符合：
1.颊部红斑;
2.盘状红斑;
3.光过敏;
4.口腔溃疡：口腔或鼻咽部溃疡;
5.关节炎：累及2个或更多外周关节，有压痛肿胀或积液;
6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎;
7.肾脏病变：尿蛋白>0.5克/24小时或+++或管型;
8、神经病变：癫痫发作或精神病;
9.血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少;
10.免疫学异常：抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或抗心磷脂抗体阳性;
11.抗核抗体：抗核抗体滴度异常。
具备4条以上即可。
(三)具备以下SLE活动的主要特征之一：
1.疲乏、体重下降;
2.发热(需排除感染);
3.皮肤黏膜表现(新发红斑、脱发及黏膜溃疡);
4.关节肿、痛;
5.胸痛(浆膜炎);
6.尿少、泡沫尿、水肿;
7.血管炎;
8.头痛、癫痫发作(需排除中枢神经系统感染);
9.血三系减少(需除外药物所致);
10.血沉速度加快;
11.管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白细胞尿;
12.肾功能异常;
13.低补体血症;
14.DNA抗体滴度升高。
同时具备以上(一)(二)(三)项。
九、冠心病支架术后一年内的抗凝治疗
(一)提供住院病志复印件;
(二)有明确的支架术记录。
同时具备以上2项。
十、儿童孤独症
(一) 症状标准: 在下列⑴、⑵、⑶项所列症状中，至少有7种，且1至少有2种，2、3项至少各有1种：
1.人际交往存在质的损害，至少有 2 种：
(1)对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣 ;
(2)缺乏与他人交往的技巧，不能适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系。如仅以拉人、推人、搂抱作为与同伴交往的方式;
(3)自娱自乐，与周围环境缺乏交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应;
(4)不会恰当的运用眼对眼的注视、以及用面部表情、手势、姿势与他人交流;
(5)不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏(如不会玩过家家等);
(6)当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰;对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰。
2.言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害：
(1)口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通;
(2)语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别人说的话缺乏反应;
(3)学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱;
(4)经常重复使用与环境无关的言词或不时发出怪声;
(5)有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈，即应对简单;
(6)言语的声调、重音、语速、节奏等方面异常，如说话缺乏抑、扬、顿、挫，言语刻板。
3.兴趣狭窄和活动刻板、重复、坚持环境和生活方式不变：
(1)兴趣局限，常专注于某种或多种模式，如旋转的风扇、固定的乐曲、广告词、天气预报等;
(2)拒绝改变刻板重复的动作和姿势，否则会出现明显的烦躁和不安;
(3)活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等;
(4)过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分，如特殊的气味、一张纸片、光滑的衣料，汽车玩具的轮子等，并从中得到满足;
(5)强迫性的固着于特殊而无用的常规或仪式性动作或活动。
(二)通常起病于 3 岁内，至少有下述一项功能发育延迟或异常：
1.社交障碍;
2.言语迟缓;
3.固执行为。
诊断需同时做儿童孤独症评定量表(CARS)>30分、孤独症行为量表(ARC)>67分，并排除Asperger 综合症、 HeHer 综合症、 Rett综合症、特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症。
十一、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)
(一)提供近6个月住院病志复印件(明确诊断);
(二)丙肝病毒定量(HCV—RNA)≥1.0×103CP/ml;
(三)血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)为正常上限的2倍。
必须同时具备以上3项。
慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)特殊病种门诊统筹基金支付期限最长不超过12个月，并根据治疗原则要在第12、24、36周复查HCV-RNA，符合用药条件的可继续用药，不符合用药条件或不进行复查的，应停止用药。
十二、慢性乙型肝炎(抗病毒治疗)
(一)提供近6个月住院病志复印件(明确诊断);
(二)乙肝病毒定量(HBV—DNA)≥1.0×104CP/ml;
(三)血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)为正常上限的2倍(或肝活检G≥2)。
必须同时具备以上3项。
十三、再生障碍性贫血
(一)提供住院病志复印件(明确诊断);
(二)全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.5%;
(三)一般无脾脏肿大;
(四)骨髓增生减低或增生活跃，须有巨核细胞减少或骨髓活检支持诊断;
(五)能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病、恶性组织细胞病等;
(六)一般抗贫血药物治疗无效。
同时具备以上6项。
十四、真性红细胞增多症
(一)临床有多血症表现
1.皮肤、粘膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结膜、手掌等处明显;
2.脾肿大;
3.高血压，或病程中有过血栓形成;
(二)实验室检查
1.血红蛋白测定及红细胞计数明显增加;未治疗前多次血红蛋白≥180g/L(男性)，或≥170g/L(女性)，红细胞计数≥6.5×1012/L(男性)，或≥6.0×1012/L(女性);
2.红细胞压积增高：男性≥0.54，女性≥0.50;
3.无感染及其他原因引起白细胞计数多次>11.0×109/L;
4.血小板计数多次>300×109/L;
5.外周血中性粒细胞碱性磷酸酶积分>100;
6.骨髓象显示骨髓增生明显活跃或活跃，三系均增生，尤以红系明显;
7.JAK2V617F阳性;
(三)除外继发性红细胞增多症和相对性红细胞增多症。
上述第(一)项中任何2条，同时具备第(二)项中第1、7条即可诊断;或上述第(一)项中任何2条，同时具备第(二)项中第1条(标准改为男性多次血红蛋白≥200g/L,女性≥190g/L)，和第2—6条中任何4条，以及第(三)项方可诊断。
十五、原发性血小板增多症
(一)表现为疲劳、乏力、脾大，出血或血栓形成;
(二)骨髓各系明显增生，以巨核细胞和血小板增生为主;
(三)血常规：血小板持续>600×109/L，血小板聚集成堆，大小不一或血小板持续>450×109/L且JAK2V617F阳性;
(四)除外继发性血小板增多症、骨髓增生异常综合征及其它骨髓增生疾病。
上述(二)、(三)、(四)项为必备条件。
十六、原发性骨髓纤维化
(一)脾脏增大;
(二)外周血象出现幼稚粒细胞和(或)有核红细胞，有数量不一的泪滴形红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板增多或减少;
(三)骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”;
(四)肝、脾、淋巴结病理检查示有造血灶，纤维组织明显增生;
(五)骨髓活检病理切片显示胶原及网状纤维组织明显增生;
(六)除外继发性骨髓纤维化。
上述第(五)、(六)项必备条件，同时具备(一)-(四)项中的任何2项。
十七、骨髓增生异常综合征
(一)临床表现：以贫血症状为主，可兼有发热或出血;
(二)血象：全血细胞减少，或任一、二系细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现;
(三)骨髓象：有三系或两系或任一系血细胞的病态造血;
(四)除外其他伴有病态造血的疾病，如慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、红白血病、原发性血小板增多症、急性非淋巴细胞白血病(M2b型)、非造血组织肿瘤等;除外其他红细胞增生性疾病，如溶血性贫血、巨幼细胞贫血等;除外其他全血细胞减少的疾病，如再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
同时具备以上4项。
十八、血友病(血友病A、血友病B)
(一)临床表现
1.男性发病，有或无家族史。有家族史者符合X连锁隐性遗传规律。女性纯合子型可发生，极少见;
2.关节、肌肉、深部组织自发性或轻度损伤、手术后出血，易引起关节畸形和血肿。
(二)实验室检查
1.凝血时间(试管法)重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常;
2.血友病A：活化部分凝血活酶时间(APTT)，重型明显延长，能被正常新鲜及吸附血浆纠正，轻度稍延长或正常，亚临床型正常。血友病B：APTT延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型也正常;
3.血小板计数、出血时间、血块收缩正常;
4.凝血酶原时间正常;
5.血友病A：因子Ⅷ促凝活性减少或极少。血友病B：血浆因子Ⅸ：C测定减少或缺乏;
6.血友病A：血管性血友病因子抗原(vWF：Ag)正常，Ⅷ：C/vWF：Ag明显降低。
(三)排除因子Ⅷ抗体所致获得性血友病A(获得性因子Ⅷ缺乏症)。
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
