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青岛市：关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知（青人社字〔2014〕75号）
青岛市人力资源和社会保障局文件
青人社字〔2014〕75号
关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知
各区、市人力资源社会保障局,各定点医药机构,各有关单位:
为进一步加强社会医疗保险管理工作,更好地保障参保人的基本医疗需求,根据《青岛市社会医疗保险办法》(市政府令第235号)等有关规定,就完善门诊大病管理有关问题通知如下:
一、门诊大病资格管理
门诊大病保障制度实行病种准入、定点医疗,分别设立限额管理病种和非限额管理病种。
(一)门诊大病资格的申办条件
青岛市城镇职工、城乡居民参保人申办门诊大病资格需符合门诊大病病种范围和审批标准(门诊大病病种见附件1,各病种审批标准另行制定)。
(二)门诊大病定点医药机构的选择
1.医药机构从事社会医疗保险门诊大病业务,必须取得住院定点资格、社区医疗定点资格(不含村卫生室)或特供药店资格。
2.门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重,本着就近方便的原则,自主选择一所定点医药机构。
(1)精神病患者需定点精神专科医院;慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定点传染病医院或有传染病房的医院;肺结核病患者需在市胸科医院、市中心医院、各区(市)结核病防治机构选择一所定点医疗机构。
(2)参加职工、居民社会医疗保险的患者,办理无限额门诊大病病种,需选择一所具有治疗资质的定点医院作为其门诊大病定点。其中,核准病种为器官移植的门诊大病患者,原则上应同时选择一所特供药店及一所符合规定的定点医院作为其门诊大病定点医药机构。办理有限额门诊大病病种,可自主选择一所定点医疗机构作为门诊大病定点。
(3)门诊大病患者因治疗需要使用纳入定点特供药店管理的药品,应另外选择一所特供药店作为定点医药机构。
(三)门诊大病资格的申办
1.参保人申办门诊大病资格应填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请表》,并按规定提交有关申办材料,报其参保地所在的市、区(市)社会保险经办机构审批。其中,选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区(简称市内六区)社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病,到其选择的社区医疗服务机构所属的崂山区、城阳区、黄岛区及市内各分局申请办理。
2.申办材料包括门诊病历、住院病历、相关检查检验报告等。已取得门诊大病资格,需要增加病种的,按初次申办门诊大病资格的要求办理。
3.参保人申办以下门诊大病病种可以到参保地所在的市、区(市)社会保险经办机构即时办理:恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病、器官移植、尿毒症透析治疗、心脑大动脉血管疾病术后综合治疗、尿崩症、皮质醇增多症、原发性醛固醇增多症、白塞氏病、脂膜炎、肢端肥大症、原发性肺动脉高压、四氢生物蝶呤缺乏症。
4.初次申办门诊大病的患者申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病大病病种的,可以到符合规定的定点医院(见附件2)
即时办理。各定点医疗机构仅办理门诊大病定点在本院的参保患者,申办结核病的门诊大病患者仅限在青岛市胸科医院和青岛市中心医院办理,即墨市、胶州市、平度市、莱西市可依据本地情况参照办理。
5.市内六区申办慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎和精神病的参保患者,到符合规定的定点医院递交材料,由医院受理申办材料后统一报送至市、区(市)社会保险经办机构办理,即墨市、胶州市、平度市、莱西市可依据本地情况参照办理。
6.门诊大病办理时限为10个工作日。增加病种的办理时限为7个工作日。
(四)门诊大病资格年审
门诊大病证年度期满后由市、区(市)社会保险经办机构实行网上年审。各定点医药机构工作人员网上接收审核信息,审核通过的打印门诊大病证并加盖定点医药机构医保专用章。
(五)变更定点医药机构
1.门诊大病患者确定定点医药机构后,一个年度内只能变更一次定点。变更前需先与原定点医药机构结算医疗费用,填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》,办理迁出手续,然后到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。迁出后,患者在非转入定点医药机构发生的医疗费用,统筹金不予支付。办理迁出、迁入手续在一个年度内有效。
2.门诊大病患者因病种变化,原定点医药机构无法提供治疗,确需变更定点的,与原定点医药机构结算医疗费用后,个人提出申请,经参保地所在的市、区(市)社会保险经办机构审核通过后给予变更。
二、门诊大病就医管理
(一)定点医药机构应当设立专门窗口管理门诊大病工作。确认患者《门诊大病医疗证》核准的病种与网络信息一致后,在专用病历封面上逐一写明病种名称并加盖医保专用章。年度内新增核准病种的,也要及时写明,标注新增病种的核准日期并加盖医保专用章。门诊大病病历档案应由定点医药机构集中保管(特供药店器官移植患者除外),门诊大病病历档案包括专用病历、双处方、化验检查报告及其他相关材料,保管时间不少于一年。
(二)患者就诊时,凭《门诊大病医疗证》在专门窗口登记领取本人病历档案,定点医药机构工作人员应及时进行联网登记,确认卡证是否相符。
(三)医保医师应确认患者的核准病种,非核准病种发生的费用不能报销,也不得使用专用病历和双处方。医保医师应根据患者病情合理用药、合理检查,尽量使用基本医疗保险目录内的药品及诊疗项目,使用统筹范围外、统筹范围内有自负比例或统筹支付有最高限价的药品或诊疗项目,应先征得患者或其家属同意,并在专用病历上签字认可。违反上述规定的,相关费用由定点医药机构承担。
(四)门诊大病患者每次开药量最多不得超过30天,长期外出需大量带药的,应向门诊大病定点医药机构提出书面申请,由定点医药机构进行审批备案,并在病历中明确记载。外出带药需限定在门诊大病核准病种范围内,一次带药量一般不能超过半年,且不能超过门诊大病的年度期限,外出带药审批表应存放在门诊大病专用病历档案中,以备抽审病历时审查。
(五)门诊大病患者住院治疗、长期医疗护理治疗期间不得同时发生门诊大病治疗费用。
(六)门诊大病患者在各定点医药机构发生的门诊大病医疗费实行即时结算。患者按规定支付应由个人负担的医疗费并在医疗费收据记账联上签字,其他费用由定点医药机构按月与市、区(市)社会保险经办机构结算。因夜间或节假日等特殊原因无法当日即时结算的,定点医药机构应在当月结算,并在上报社会保险经办机构的当月医疗费审核材料中附相关情况说明。
(七)门诊大病患者原则上应到本人定点医药机构就诊。
因急诊在其他定点医药机构发生的属本人门诊大病病种范围内的医疗费用,应在急诊医疗结束后1个月内,持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到本人定点医药机构即时结算,相关材料与门诊大病档案一并保管。
(八)门诊大病患者因诊治需要而定点医药机构不能完成的检查、检验、治疗项目,或病情需要而本定点医药机构没有的药物,经治疗医师提出建议,定点医药机构医保负责人同意,参保人可到具有医保相关资质的定点医疗机构、特供药店就医或购药,相关费用可纳入门诊大病结算。
三、门诊大病费用结算
(一)参保人初次办理门诊大病的,其门诊大病的审批复审通过日期为核准日期,核准日期前的医疗费用不纳入门诊大病结算。
(二)参保人门诊大病治疗,在一个年度内单独设立一个起付标准。初次办理门诊大病的,自核准日期起至本年度末不足12个月的,根据剩余月数核定个人负担起付标准及
统筹金支付限额标准(见附件3)。
(三)门诊大病定点在两家或两家以上定点医药机构的参保患者,在各定点医药机构的医疗费未达到起付标准前,可纳入统筹的医疗费累加计算,起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。统筹支付前已累计起付标准的金额,社会医疗保险统筹金不予支付。
(四)一个年度内变更定点医药机构的门诊大病参保患者,由较低一级定点医药机构变更到较高一级定点医药机构的,结算时按较高一级定点医药机构的起付标准执行。门诊大病参保患者由较高一级定点医药机构变更到较低一级定点医药机构的,起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。统筹支付前累计起付标准的金额,社会医疗保险统筹金不予支付。
(五)尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病、精神病、结核病的门诊大病患者,一个年度内住院和门诊大病只负担一个起付标准。起付标准按先统筹支付的定点医药机构起付标准执行。其中,门诊大病统筹支付前已累计起付标准的金额可折抵住院起付标准金额。统筹支付前累计起付标准的金额,社会医疗保险统筹金不予支付;年度内上述病种门诊大病核准日期前的住院起付标准,由患者自行负担。
(六)参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内的门诊大病医疗费,起付标准以上的部分,由基本医疗保险统筹金按照以下比例支付:1.职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%;在社区定点医疗机构支付比例为92%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。
2.居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构,一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%;二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%,享受独生子女待遇的少年儿童,支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构,支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费,支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。
(七)职工社会医疗保险参保人,患白血病、恶性肿瘤放化疗门诊大病患者,在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例,退休(职)前分别为90%、88%、86%;退休(职)后分别为95%、94%、93%;患尿毒症透析治疗、器官移植门诊大病患者在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例分别为95%、94%、93%。
居民社会医疗保险参保人,患白血病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植门诊大病患者,在一、二、三级定点医疗机构统筹金支付比例,一档缴费的成年居民分别为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民分别为80%、70%、55%;少年儿童和大学生分别为90%、85%、80%,享受独生子女待遇的少年儿童,支付比例提高5个百分点。
(八)特供药店的起付标准及支付比例按照一级定点医疗机构执行。
(九)定点在特供药店的器官移植患者,核准病种范围内所有门诊治疗的药品(恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗费用除外)应在特供药店领取和结算。患者在定点医院就诊后,属门诊大病核准病种检查检验的相关费用,由本人垫付,凭门诊大病专用病历、处方、检查检验报告和定点医院发票,到特供药店结算;属门诊大病核准病种使用的药品,凭专用病历和处方到特供药店取药并即时结算。
(十)门诊大病患者因核准病种急诊转住院治疗的急诊费用、急诊留观治疗的费用不得纳入门诊大病结算,但其中因核准门诊大病病种发生的急诊留观费用不足起付标准的,可纳入门诊大病结算。
(十一)定点医药机构每月10日前按规定将上月结算的门诊大病费用进行汇总,装订成册后,填写《定点医院门诊大病费用结算汇总表》及花名册,报市、区(市)社会保险经办机构。市、区(市)社会保险经办机构按规定予以审核。
(十二)各定点医药机构要及时完善院端网络系统,建立网络每日结账对账单,对账单一日一清,发现错误及时纠错,并配备专业人员对门诊大病患者的医疗费按医疗保险“三个目录”和门诊大病核准病种的治疗范围进行审核,因纠错不及时、审核不当出现错账或单边账,所涉及的医疗费用由各定点医药机构负担。
四、门诊大病费用审核
(一)市、区(市)社会保险经办机构对门诊大病医疗费主要采取按比例抽审、网络监控审核及现场审核等方式进行审核。
1.按比例抽审:抽审材料主要包括门诊大病病历、双处方及检验检查报告。抽审病历由市、区(市)社会保险经办机构在当月定点医药机构结算名单中随机抽取,并填写病历调阅单,由双方经手人签字。市、区(市)社会保险经办机构根据以下计算公式扣除违规费用:
当月扣除费用=当月申请拨付费用×抽审病例中违规费用/抽审病例应拨费用。
2.现场审核:市、区(市)社会保险经办机构不定期对各定点医药机构门诊大病患者的门诊大病病历、双处方等材料进行现场审核,各定点医药机构应配合做好相关工作。
3.网络监控审核:市、区(市)社会保险经办机构依托医保服务监控系统,对系统监控发现的问题采取调审指定病历材料等方式,进行专项审核后予以认定。
4.经现场审核、网络监控审核认定为违规问题的,均纳入日常考核,违规费用据实扣除。
(二)费用审核主要内容
1.审核相关费用是否与门诊大病核准病种有关。与核准病种无关的治疗及检查费用,不得纳入统筹支付;与核准病种有关的检查或治疗,不得让参保患者自付。
2.审核门诊大病费用中自费或部分自费的药品及诊疗项目是否有参保患者或其家属签字认可。
3.处方、诊疗项目及相关费用明细与门诊大病病历医嘱、检查检验报告单不相符的费用,不得纳入统筹支付。
4.不按照“三个目录”标准收取的费用,不得纳入统筹支付。
5.不按照规定的结算比例结算的医疗费用,不得纳入统筹支付。
6.药品开药量原则上以门诊大病病历医嘱内容为准,一般每次取药量不超过30天。西药或中成药统筹金支付范围及支付标准,原则上以药品说明书为限,单次剂量或单味药原则上不得超过药品说明书规定的最大剂量或《药典》规定的最大用量。使用中药应遵循中医辩证施治原则,相同类别的中成药原则上不允许重复使用。
7.器官移植术后抗排异药品用量应依据环孢素A浓度检测数据予以调整,超量用药不纳入统筹支付。
8.再生障碍性贫血参保患者的门诊输血(含成分输血)费用,不列入病种支付限额。
9.用于帮助诊断的相关检查检验项目费用以及为防止并发症的相关预防性用药,不纳入统筹支付。
10.医保医师应针对患者病情合理安排大型检查、检验等项目。在门诊大病病历中详细记录有关病情变化及针对性临床医疗处理等情况。符合病种范围内的CT、MRI、大生化等大型检查检验项目,原则上每年不得超过1次;如患者病情变化明显,确需多次大型检查、检验的,医保医师应在门诊大病病历中详细说明理由。对临床病历内容记录不全,或滥开乱用大型医疗检查、检验项目的,其相关费用不得纳入统筹支付。
(三)费用审核业务的基本程序
门诊大病费用审核由市、区(市)社会保险经办机构完成,采取初审、复审、负责人审核程序。
1.初审:初审人员在确认参保人员门诊大病资格、年度基础上,对门诊大病病历、双处方、检查检验报告等材料进行审核,在《青岛市基本医疗保险门诊大病结算费用审核表》(以下简称《审核表》)意见栏中记录违规费用明细及违规原因。《审核表》一式二份,社会保险经办机构、定点医药机构各一份。
2.复审:复审人员对初审材料进行复核后,将《审核表》交定点医药机构反馈。定点医药机构应于5个工作日内给与书面反馈,逾期不反馈视为认同。
3.负责人审核:医保相关业务负责人对《审核表》进行审核确认,确属违规费用按规定予以扣除,并作为年终对各定点医药机构考核的依据。
五、其他
(一)原新农合门诊大病病种与本通知门诊大病病种不一致的,2015年1月1日前已办理的原新农合参保患者保留原病种名称及限额,执行本通知规定的门诊大病待遇;2015年1月1日后原新农合门诊大病病种取消。
(二)即墨市、胶州市、平度市、莱西市的门诊大病经办流程可参照本通知,依据本地情况另行规定。
(三)本通知自2015年1月1日起执行,有效期至2019年12月31日。实施后,原《青岛市医疗保险管理中心关于器官移植抗排异患者门诊医疗费结算和管理的意见》(青医保管〔2004〕56号)、《青岛市劳动和社会保障局关于完善医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(青劳社〔2005〕23号)、《青岛市劳动和社会保障局关于尿毒症透析等重病患者个人医疗负担有关问题的通知》(青劳社〔2005〕40号)、《关于重新确定基本医疗保险结核病患者门诊大病定点医疗机构的通知》(青劳社办〔2005〕86号)、《青岛市劳动和社会保障局关于基本医疗保险尿毒症透析治疗和器官移植抗排异治疗参保职工自负医疗费给予补助的通知》(青劳社〔2005〕152号)、《青岛市医疗保险管理中心关于规范定点医疗机构门诊大病管理工作若干问题的通知》(青医保管〔2006〕4号)、《青岛市劳动和社会保障局关于调整门诊大病病种限额管理有关政策的通知》(青劳社办〔2006〕67号)、《青岛市医疗保险管理中心关于门诊大病患者选择定点医疗机构有关问题的通知》(青医保管〔2007〕3号)、《青岛市医疗保险管理中心关于进一步规范医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(青医保管〔2007〕18号)、《关于将干燥综合征等疾病纳入基本医疗保险门诊大病管理等问题的通知》(青人社发〔2011〕16号)、《青岛市人力资源和社会保障局关于新增门诊特殊疾病病种有关问题的通知》(青人社字〔2012〕140号)同时废止。其他文件与本通知不一致的,以本通知为准。
附件:
1.青岛市社会医疗保险门诊大病病种目录
2.门诊大病联网审批定点医疗机构名单
3.门诊大病统筹金年度支付限额标准及说明
青岛市人力资源和社会保障局
2014年12月22日
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