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滨州市居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法
为健全完善滨州市居民基本医疗保险制度(以下简称“居民医保”)，根据《滨州市人民政府关于印发<滨州市居民基本医疗保险暂行办法>的通知》，制定本办法。
一、基金来源
门诊统筹基金按居民医保基金总额的18%从居民医保基金中列支，单独核算，独立管理。
二、适用范围
本办法适用于参加滨州市居民医保的人员。
滨州市居民医保门诊统筹支出范围为政策范围内门诊药费、一般诊疗费和门诊检查、治疗费用。
三、定点门诊确定
县级医保经办机构选择以下定点医疗机构作为居民医保定点门诊，每年向社会公布一次，并报市级医保经办机构备案。
(一)乡镇卫生院、社区卫生服务中心;
(二)一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站;
(三)高等院校所办医疗卫生机构。
按照就近便利原则，每位参保人员每个年度内自主选择不超过3家定点门诊作为本人定点，定点范围之外的不予报销。
四、门诊统筹待遇
(一)参保人员在定点门诊发生的符合规定的医疗费用由门诊统筹基金按相应比例予以支付，年度内每人最高支付限额为100元。
(二)参保人员在定点乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构(含社区卫生服务中心和站)接受门诊诊疗，将挂号费、诊查费、注射费(含肌肉注射、皮试、采血、静脉注射、心内注射、动脉加压注射、皮下注射、静脉输液、留置静脉针、小儿头皮静脉输液等)以及药事服务成本合并为一般诊疗费。根据参保人员就诊项目的不同，一般诊疗费分中医、西医注射型、西医非注射型三个类型。中医型支付7元/人次，西医注射型支付8元/人次，西医非注射型支付5元/人次。对需输液的参保人员一个疗程内只能支付一次一般诊疗费。
(三)参保人员在定点村卫生室接受门诊治疗，将挂号费、诊查费、注射费(含肌肉注射、皮试、静脉输液、小儿头皮静脉输液等)以及药事服务成本合并为一般诊疗费。根据参保人员就诊项目的不同，一般诊疗费分注射型和非注射型两个类型。注射型支付4.5元/人次，非注射型支付2元/人次。对需输液的参保人员一个疗程内只能支付一次一般诊疗费。
(四)除一般诊疗费外，其余纳入统筹范围的门诊医疗费按50%予以支付。
(五)对于年度未发生门诊统筹医疗费的，下年度门诊统筹支付比例提高20%。
(六)药品目录执行《国家基本药物目录(2012年版)》、山东省增补品种和滨州市增补品种。诊疗项目目录执行《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》。
五、费用结算
普通门诊费用支付实行“现场结报，按月结算”。参保人员在定点门诊就医时,应由门诊统筹基金支付的费用,定点门诊先行垫付。定点门诊每月10日前，将相关材料报乡(镇、办)医保经办机构。乡(镇、办)医保经办机构10日内完成结算材料的审核、汇总和上报。县级医保经办机构及时进行复核，结算门诊医药费，应于当月内办结。
六、就医管理
(一) 参保人员就医时，定点门诊应如实登记《门诊登记本》，参保人员在《门诊登记本》及支付凭证上签字确认，做到信息真实无误。
(二)定点门诊应建立与门诊统筹相适应的工作制度，改善就医环境，提高服务质量。医务人员要认真核对参保人员信息，如实记录就医情况，每月对本门诊支付情况进行公示，公示期不少于1个月。
(三) 普通门诊处方每次开药量控制在3日量内(或最小包装量)。
(四)乡镇卫生院和社区卫生服务中心要指定专门科室和工作人员，负责本辖区定点门诊支付和结算的日常监督管理和服务指导，并做好信息上传、资料报送等工作。
六、组织实施
(一)市人力资源和社会保障部门负责全市居民医保门诊统筹的政策制定、监督指导等工作。县级人力资源社会保障部门负责本辖区内居民医保门诊统筹的组织实施、监督管理、考核评估和支付费用结算等工作。乡(镇、办)医保经办机构负责本辖区门诊统筹的组织实施、监督管理、支付材料审核和提报等工作。
(二)各级医保经办机构对定点门诊医疗费用实行网上实时监控，定期审核门诊用药、检查、治疗等情况。发现违规情况，严格按照《社会保险法》等有关规定处理。
(三)本办法自2015年1月1日起实施。
附件:滨州市居民基本医疗保险门诊统筹定点服务协议书(样本)
滨州市居民基本医疗保险门诊统筹
定点服务协议书(样本)
甲方： 居民基本医疗保险经办机构
乙方： 定点门诊
为规范居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)门诊统筹管理，进一步明确甲乙双方权利义务，根据《滨州市居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，经甲乙双方同意，制定本协议。
一、双方权利义务
（一）甲方权利义务
1、按规定确定乙方为居民医保定点门诊。
2、及时向乙方传发居民医保门诊统筹有关政策文件。
3、按规定对乙方门诊结算工作进行全程指导、管理和监督。
4、定期对乙方进行检查，现场检查每季度不少于1次，电话回访和报销资料审核每月1次，考核结果作为门诊定点和资金拨付依据。
5、按规定对门诊处方、费用清单、医疗费用结算单等进行审核。
6、按照规定及时结算门诊统筹资金。
（二）乙方权利义务
1、使用居民医保门诊结算系统办理门诊统筹结算，并垫付应由门诊统筹基金支付的医疗费用。
2、核实参保人身份，确保人卡(证)相符。
3、规范登记《门诊登记本》，确保全面准确，真实无误，并按期归档。
4、每月对门诊结算情况进行公示，公示期不少于1个月，并对公示资料归档留存。
5、做到药品实际货架库存和HIS系统帐面库存相符，目录内药品备药率不低于 %。(各县区视情况自行确定)。
7、门诊处方书写规范，每次开药量控制在3日量内(或最小包装量)，严格执行一般诊疗费政策，按标准收费。
8、做好各级医保经办机构交付的其他工作。
二、违反协议罚则
甲方发现乙方经营非医疗用品、存放参保人员社保卡(身份证)、违规套取基金等现象以及考核不合格的，按《社会保险法》有关规定，视情节予以责令整改、暂停报销、追回违规套取基金、取消门诊定点等处理。情节严重的，移交纪检部门或司法机关依法查处。
三、有效时限
本协议有效期自签订之日起，至2015年12月31日止。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方负责人(签字)： 盖章
乙方负责人(签字)： 手印
签订时间： 年 月 日
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