为健全完善滨州市居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)制度，减轻患特殊疾病(以下简称“特病”)参保人员医疗费用负担，根据《滨州市人民政府关于印发<滨州市居民基本医疗保险暂行办法>的通知》，制定本办法。
第一条 居民医保特病共有16种：(1)恶性肿瘤放化疗(2)白血病(3)心肌梗塞伴合并症(4)活动性肺结核抗痨治疗(5)重症肝炎、肝硬化(6)糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者(7)器官或组织移植抗排斥免疫调节治疗以及心、脑血管疾病异体植入术后综合治疗(8)慢性肾功能不全(尿毒症)(9)系统性红斑狼疮(10)脑血管意外伴并发症(11)精神病出院后门诊治疗(12)高血压Ⅲ期伴并发症(13)再生障碍性贫血(14)肺心病(出现右心衰竭者)(15)股骨头缺血性坏死(16)风湿(类风湿)关节炎活动期治疗。
第二条 本办法适用于持有县级医保经办机构签发的《滨州市居民基本医疗保险特殊疾病证》的人员。
第三条 特病门诊由县级医保经办机构确定，并报市级医保经办机构备案，原则上在县(区)范围内定点。对于确需县(区)外治疗的，须经县级医保经办机构批准。
第四条 申请居民医保特病应具备以下条件：
(一)按规定参加居民医保，足额缴纳参保费;
(二)两年内因患特病在二级以上公立医院住院治疗;
(三)经诊断确需长期服药或门诊治疗。
第五条 审批流程：
(一)申请人完备以下材料,报参保地乡(镇、办)医保经办机构：1、《滨州市居民基本医疗保险特殊疾病申请表》(见附件);2、社会保障卡(或身份证)原件及复印件;3、住院病历复印件;4、一寸免冠照片2张。乡(镇、办)医保经办机构进行初审，初审合格的留存，不合格的即时退回。
(二)乡(镇、办)医保经办机构对申请材料进行汇总整理，于每年4月底和10月底报县级医保经办机构。
(三)各县(区)人力资源社会保障部门组织认定。符合条件的，进行公示，公示期不少于7天。公示无异议的，于每年的6月底、12月底前办理《滨州市居民基本医疗保险特殊疾病证》，录入信息系统，并报市医保经办机构备案。
(四)对下列病种，申请人可直接到县级医保经办机构提交申请材料。县级经办机构收到材料后，应即时办理，于7个工作日内办结。
1、恶性肿瘤放化疗;
2、白血病;
3、尿毒症透析;
4、器官或组织移植抗排斥免疫调节治疗
5、心、脑大动脉血管疾病异体植入病术后综合治疗;
第六条 参保人员因特病所发生的政策范围内医疗费用，年度内起付标准为200元，起付标准以上的部分按50%的比例予以支付，最高支付限额为5000元。恶性肿瘤放化疗、白血病、尿毒症透析3种特病年度最高支付限额为20000元。
第七条 参保人员申报特病每次限一个病种，用药、检查、治疗限认定病种，一次购药限一月用量。检查、治疗周期按专家治疗方案执行，并报县级医保经办机构备案。参保人若出现两种以上特病时，需重新申报，原则上每人限批2个病种。
有并发症的，可按认定的并发症购药。合并用药的，原则上不超过6种药品。
第八条 参保人员应妥善保管《滨州市居民基本医疗保险特殊疾病证》，遗失、损毁的，应凭本人社会保障卡或身份证到县级医保经办机构申请补办。
第九条 县级医保经办机构对特病每两年复查一次，对于疾病治愈或因病情缓解达不到标准的，注销其特病资格;对于不按规定参加复查的，视为放弃特病资格。
第十条 特病患者一个年度内未发生医疗费，其特病资格自动终止。
第十一条 特病审批过程中，弄虚作假的，其所做的认定无效，两年内不得重新申请。
第十二条 特病处方由二级以上(含二级)医疗机构副主任医师以上(含副主任医师)的医疗保险定岗责任医师和特殊疾病定点门诊医师开具。凡参保人员持原治疗医院的处方购药的，原治疗医院的医疗保险定岗责任医师要遵守医疗保险规定。
(1)病历、处方书写不规范的，一经发现给予警告。
(2)对于超范围开药、开大处方，存在超量开药和同一作用机理的药品重复应用并存在过度医疗的行为，给予警告。
(3)对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，给予警告。
(4)对于协同参保人员弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，相关费用由其本人负担，性质严重的移交司法机关处理。
(5)连续两次受到警告的定岗医师，暂停其医疗保险定岗责任医师资格六个月;再次违反的，取消其医疗保险定岗责任医师资格。
第十三条 医患串通、弄虚作假、套取医保基金及药品、串换药品等违反医疗保险管理规定行为的，取消特病待遇，追回医保基金，并按有关规定严肃处理。
第十四条 本办法自2015年1月1日实施。
附件：
居民基本医疗保险特殊疾病审批相关规定
一、居民医保特病种
(1)恶性肿瘤放化疗(2)白血病(3)心肌梗塞伴合并症(4)活动性肺结核抗痨治疗(5)重症肝炎、肝硬化(6)糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者(7)器官或组织移植抗排斥免疫调节治疗以及心、脑血管疾病异体植入术后综合治疗(8)慢性肾功能不全(尿毒症)(9)系统性红斑狼疮(10)脑血管意外伴并发症(11)精神病出院后门诊治疗(12)高血压Ⅲ期伴并发症(13)再生障碍性贫血(14)肺心病(出现右心衰竭者)(15)股骨头缺血性坏死(16)风湿(类风湿)关节炎活动期治疗。
二、申请居民医保特殊疾病应具备的条件
1、按规定参加居民医保，足额缴纳参保费;
2、两年内因患特病在二级以上公立医院住院治疗;
3、经诊断确需长期服药或门诊治疗。
三、申请特殊疾病所需材料
1、《滨州市居民基本医疗保险特殊疾病申请表》;
2、社会保障卡或身份证原件及复印件;
3、住院病历复印件;
4、一寸照片2张。
四、居民特殊疾病办结时限
1、居民医保特殊疾病每年的6月份、12月份发证一次;
2、以下5种特殊疾病实行即时办理，7日内办结
(1)恶性肿瘤放化疗(2)白血病(3)尿毒症透析(4)器官或组织移植抗排斥免疫调节治疗(5)心、脑大动脉血管疾病异体植入病术后综合治疗。
滨州市居民基本医疗保险特殊疾病申请表
身份证号 乡（镇、办） 编号
姓名 |
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性别
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出生年月
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贴
照
片
处
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家庭住址
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申请病种
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联系电话
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个
人
申
请
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本人于 年 月 日在 医院住院，主要诊断为 病，现申请享受居民医疗保险特殊疾病待遇，请予批准。
如批准后一定按照要求进行就诊、报销，决不弄虚作假。
申请人（签字）： 申请日期： 年 月 日
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审批意见
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乡镇经办机构意见
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专家组鉴定意见：
组长（签 章）：
年 月 日
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县级经办机构意见：
（单位盖章）
负责人：
年 月 日
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注：1、本表由患慢性病的病人或家属填写；
2、本表由申请人提交乡（镇、办）医保经办机构。
3、编号由乡镇办经办机构按申请次序以此编号。
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0571-22931819
