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日照市：关于进一步完善基本医疗保险市级统筹定点单位管理有关问题的通知（日人社办发〔2014〕38号）
关于进一步完善基本医疗保险市级统筹定点单位管理有关问题的通知
日人社办发〔2014〕38号
各区县人力资源和社会保障局、山海天旅游度假区党群工作部、日照国际海洋城党政办公室，各医疗保险定点单位：
为更好地满足全市基本医疗保险参保人员需求，根据日照市人民政府《关于印发日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》(日政发[2010]61号)和《日照市城镇基本医疗保险市级统筹定点单位管理办法》(日人社发〔2011〕34号)等有关文件规定，现就进一步完善城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点药品经营单位(以下简称“定点单位”)管理的有关问题通知如下：
一、调整医疗保险定点单位资格申报时间
医疗保险定点单位资格申报时间由原来的每年6月调整为3月、8月。
村居(社区)卫生室申请居民门诊统筹定点资格，由所属地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心统一到乡镇街道人力资源社会保障所申报，区县人力资源社会保障部门受理初审后于30日内汇总报送市人力资源社会保障行政部门。
二、规范医疗保险定点单位申报条件
(一)药品经营单位申请医疗保险定点资格,区县以下农村药品零售企业应至少具备一名执业药师(中药师)和一名药师,区县(含)以上城区药品零售企业及药品零售连锁企业门店至少具备两名执业药师(中药师)，或者一名执业药师(中药师)和一名主管药师(中药师);申报的法定负责人(企业负责人)或质量负责人应为具备执业药师(中药师)或主管药师(中药师)资格的在职在岗人员;其他聘用在岗的执业药师(中药师)或主管药师(中药师)应为67周岁以下人员。
(二)门诊医疗机构申请医疗保险定点资格,应至少一名中级以上职称且65周岁(中医70周岁)以下的执业医师和一名55周岁以下的执业护士，其他聘用在岗的退休执业医师应为67周岁(中医70周岁)以下人员。
(三)村居(社区)卫生室申请居民门诊统筹定点资格，应符合《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2011〕31号文件进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(鲁政办发〔2011〕53号)规定条件。经县级卫生行政部门确认纳入省统一规划设置的村(社区)卫生室，于2014年12月30日前,统一纳入居民门诊统筹定点范围;其他村卫生室申请居民门诊统筹定点资格，应至少配备一名65周岁(中医70周岁)以下的执业医师。
(四)以上人员不得在其他单位兼职，社会保险参保情况应符合社会保险有关规定。其他申报条件和程序按照日人社发〔2011〕34号文规定不变。
三、明确定点单位定点资格的有效期限和服务范围
对定点单位进行资格审定时，市人力资源社会保障行政部门按诊疗项目、诊疗科目、服务设施、服务对象等，实行定点资格限定范围和有效期限审批，并在定点资格证书上注明。
定点资格有效期限一般为3年。定点单位应在定点资格有效期限结束前90日，按日人社发〔2011〕34号文规定的定点资格申报标准和渠道上报资料，审核确定新的定点资格和有效期限。
四、建立经办机构与定点单位协议管理备案和公告机制
定点单位持定点资格证书，到所属地医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议。
各级医疗保险经办机构与管辖内的定点单位签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用审核结算、费用控制、违约处理等内容的医疗服务协议，明确双方的权利和义务，协议有效期一般为1年;违反服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。定点单位出现符合终止协议或取消定点资格的情形时，医疗保险经办机构应及时终止协议。具备居民门诊统筹定点资格的村居(社区)卫生室由所属地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心统一与医疗保险经办机构签订协议。
医疗保险经办机构与定点单位签订或终止协议时，向所属人力资源和社会保障行政部门备案，将协议或协议终止情况经市医疗保险经办机构汇总，报送市人力资源和社会保障行政部门，并自签订或终止协议之日起15日内，对社会公布协议签定单位或协议终止单位名单。
五、实施定点单位有序进入退出机制
市人力资源社会保障行政部门负责组织全市定点单位执行医疗保险政策情况的考核，确定全市统一的考核标准,根据考核结果建立年度定点单位按比例末位淘汰机制。对定点医疗机构和定点经营单位的年度淘汰数量，分别按不低于总量的2%确定。对考核不及格的，实行一票否决。
定点单位不按要求签订协议1年以上的，取消定点资格，且在3年内不予受理申报定点资格。
六、完善定点单位医疗费用结算质量保证金机制
根据城镇基本医疗保险医疗费结算方式的调整，相应完善全市定点单位医疗费用结算质量保证金机制。对定点医疗机构统筹金支付医疗费用结算质量保证金的预留方式和标准，继续按照日人社办发〔2011〕42号规定执行。
对定点医疗机构和定点药品经营单位，全面实施基本医疗保险个人账户资金支付医药费结算质量保证金机制。原实施的按比例预留保证金机制调整为定额预存保证金机制。预存标准根据定点单位上年度结算医疗保险个人账户资金总量的5-10%确定;预存保证金的拨付标准，根据市人力资源社会保障行政部门年度考核情况，参照定点医疗机构统筹金支付医疗费用结算质量保证金的拨付比例确定。各医疗保险协议金融机构负责配合医疗保险经办机构确保保证金预存到位和拨付到位。预存保证金的利息收入，归定点单位所有。
日照市人力资源和社会保障局
2014年12月17日
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