0571-22931819
日照市：关于居民基本医疗保险门诊特殊疾病待遇有关问题的通知（日人社字〔2014〕168号）
关于居民基本医疗保险门诊特殊疾病待遇有关问题的通知
日人社字〔2014〕168号
各区县人力资源和社会保障局，山海天旅游度假区党群工作部、日照国际海洋城党政办公室，各医疗保险参保单位：
根据《日照市人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的实施意见》(日政发〔2014〕4号)规定，自2015年1月1日起全市执行统一的居民基本医疗保险待遇标准，为落实好文件要求，现将居民基本医疗保险门诊特殊疾病待遇有关问题通知如下：
一、居民基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围
居民基本医疗保险门诊特殊疾病(以下简称“特殊疾病”)，是指参保人员患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，可以在门诊进行治疗，且医疗费用较高，根据有关规定办理《日照市居民基本医疗保险门诊特殊疾特病医疗证》(以下简称《居民医保门诊特病证》后门诊治疗费可以纳入医疗保险统筹基金支付范围的疾病。
根据日政发〔2014〕4号文规定的居民门诊特殊疾病病种病种范围，即时申报的病种12种：1、恶性肿瘤门诊放化疗;2、尿毒症透析;3、器官移植术后抗排异治疗;4、重性精神病人药物维持治疗;5、白血病化疗;6、再生障碍性贫血;7、血友病;8、糖尿病患者胰岛素治疗;9、脑瘫;10、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症者);11、强直性脊柱炎;12、结核病。集中申报的病种1种：高血压病3期(有心、脑、肾、血管并发症之一者)
二、居民医疗保险门诊特殊疾特病办理条件
1、参加日照市居民基本医疗保险且按期正常缴费;
2、申请病种病情较重，两年内住院两次以上或者单次住院治疗5天以上。
三、居民医疗保险门诊特殊疾特病办理程序
1、参保居民凭申报材料，向参保所属地乡镇(街道)人力资源社会保障所提出委托申请，也可到参保所属地区县人力资源社会保障部门直接申请;市直参保学校学生向市人力资源社会保障部门直接提出申请。其中集中申报病种申请时间为:4月、10月。
2、乡镇(街道)人力资源社会保障所将委托申请的居民门诊特病申报资料进行整理登记，报送所属地区县人力资源社会保障部门。即时申报病种资料报送时间为：每月8日前、20日前;集中申报病种资料报送时间为：申请月结束后的5个工作日内。
3、各区县人力资源社会保障部门组织医疗专家对受理的申报病种资料进行审核鉴定，建立鉴定档案;即时申报病种每半月鉴定一次，集中申报病种每半年集中体检鉴定一次。对符合规定病种病情的人员，自鉴定完成之日起5个工作日内，将人员病种信息录入人力资源社会保障信息系统，并制发统一的《居民医保门诊特病证》，按季度将鉴定通过人员名单报送市人力资源社会保障局。市直参保学校学生由市人力资源社会保障局组织医疗专家进行审核鉴定。
四、居民门诊特殊疾特病办理需提报申请资料
1、申请人近两年与申请病种有关的住院病历(含住院期间相关检查检验报告单，需加盖医疗机构病历复印专用章);
2、申请人与申请病种有关的二级以上医疗机构或县级以上公立专科医疗机构诊断证明;
3、《日照市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗证申请表》一份;申请人近期1寸彩色免冠相片一张、身份证复印件一份。
五、居民门诊特殊疾特病定点医疗机构选定
符合特殊疾病规定病种标准的，可根据自己的意愿，按照就近、方便和具备该疾病诊疗条件的原则，选择一家乡镇(街道)卫生院或一所使用动态库信息管理系统的住院定点医疗机构，作为门诊特殊疾病治疗的个人定点医院，持《居民门诊特病医疗证》并使用专用病历进行就医治疗;异地居住的可以在居住地选择一所公立综合或专科医疗机构定点就医。
定点医疗机构确定后，需报送参保所属地医疗保险经办机构备案，当年内不得变更。如需变更的，门诊特病人员应于每年12月5日至20日期间，向参保所属地乡镇(街道)人力资源社会保障所提出委托办理变更的申请，或者登录日照市人力资源社会保障局网站进行网上变更;各医疗保险经办机构根据参保人申请信息，于每年12月31日前完成变更。
六、居民门诊特殊疾特病医疗待遇标准
参保人员自发证之日起按规定享受居民门诊特殊疾病医疗待遇。政策范围内居民特殊疾病门诊费用，报销起付标准500元，起付标准以上至年度最高支付限额部分，一级医疗机构报销80%(基本药物90%);二级医疗机构报销70%(基本药物80%);三级医疗机构起付标准以上至15万元部分报销55%，15万元至年度最高支付限额部分报销70%;门诊特殊疾病与住院合并计算统筹基金年度最高支付限额。参保居民患特殊疾病住院治疗时，住院期间该门诊特殊疾病医疗待遇资格暂停。
七、原《新农合门诊特殊疾特病医疗证》换发事项
持有原新农合门诊特殊疾特病医疗证人员，符合日政发〔2014〕4号文规定居民基本医疗保险门诊特殊疾病病种的，需到参保所属地乡镇(街道)人力资源社会保障所申请换发《居民门诊特病医疗证》;自2015年1月1日起新农合门诊特殊疾特病医疗证件停止使用。
日照市人力资源和社会保障局
2014年12月29日
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
