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宿迁市职工生育保险实施办法（宿人社发〔2014〕260号）
关于印发《宿迁市职工生育保险实施办法》的通知
?宿人社发〔2014〕260号
各县(区)人力资源和社会保障局、财政局：
根据国家《社会保险法》和《江苏省职工生育保险规定》(省政府令第94号)等规定，我们制定了《宿迁市职工生育保险实施办法》，经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
宿迁市人力资源和社会保障局 宿 迁 市 财 政 局
2014年12月19日
宿迁市职工生育保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为保障职工生育和实施计划生育期间基本生活和基本医疗服务，均衡用人单位生育费用负担，促进妇女就业，根据《江苏省职工生育保险规定》(省政府令第94号)，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适应于本市行政区域内机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含个体工商户招用的雇工)。
第三条 用人单位按照属地原则依法参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
第四条 市、县(区)人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内生育保险管理工作。社会保险经办机构具体经办生育保险事务。
市、县(区)财政部门做好生育保险基金使用的监督管理工作。
第二章 基金管理
第五条 生育保险基金按照“以支定收，收支平衡”原则筹集和使用。
第六条 生育保险基金由下列各项构成：
(一)用人单位缴纳的生育保险费;
(二)生育保险基金的利息等增值收入;
(三)按规定收取的滞纳金;
(四)政府补贴资金;
(五)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第七条 用人单位按照本单位职工工资总额0.5%按月缴纳生育保险费。其列支渠道按照财政和税务部门有关规定执行。
第八条 生育保险费征缴管理按照《社会保险法》、《江苏省社会保险费征缴条例》规定执行。
第九条 生育保险按市级统筹的有关规定设立生育保险基金，并由市级社会保险经办机构统一编制预算，统一组织实施。
第十条 生育保险基金单独建账，独立核算，执行国家统一的会计制度。
生育保险基金纳入财政专户管理，按照国家规定的存款利率计息，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府预算。
第三章 保险待遇
第十一条 生育保险待遇包括：
(一)生育医疗费用;
(二)生育津贴;
(三)一次性营养补助。
生育医疗费用包括：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规定的其他项目费用。
第十二条 生育保险基金支付的生育的医疗费用包括产前检查、住院分娩、因生育而引起的流产或引产所发生的医疗费用。其中，分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的医疗费用，由生育保险基金支付;其他期间产生的上述费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。
第十三条 生育保险基金支付的计划生育的医疗费用包括实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等，所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中，因实施计划生育手术引起的并发症的医疗费用，在手术和住院期间，由生育保险基金按照生育保险规定支付;手术或者出院之后产生的上述费用，按照职工基本医疗保险规定，由职工基本医疗保险基金支付。
第十四条 职工在定点医疗机构发生的产前检查费用、流产引产和实施计划生育手术的医疗费用(以上含并发症、合并症)符合本办法规定及生育保险目录范围的，由生育保险基金全额支付。
职工在二级及以下医疗机构住院分娩的费用(含并发症、合并症)，符合本办法规定及生育保险目录范围的，由生育保险基金全额支付。
职工在三级医疗机构住院分娩的费用(含并发症、合并症)，符合本办法规定及生育保险目录范围的，由生育保险基金按80%比例支付。
职工未就业配偶的生育医疗待遇，按职工生育的医疗费用标准的50%享受。
第十五条 生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或休假天数计发。计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。职工产假或休假天数按《江苏省生育保险规定》第十八条执行。
生育津贴低于职工产假或休假前工资标准的，由用人单位予以补足;高于其产假或休假前工资标准的，用人单位不得截留。
第十六条 职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养补助。标准为全市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。
第十七条 职工所在单位按时足额为其缴纳生育保险费的，职工按本办法享受生育保险待遇;职工未就业配偶按本办法享受生育医疗待遇。
职工或职工未就业配偶分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，职工在参保缴费期间的生育医疗费用或其未就业配偶生育的医疗费用由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助，在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。
参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间，生育的医疗费用和一次性营养补助由生育保险基金按本办法规定支付。
第十八条 用人单位未按规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费，其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用由用人单位按本办法足额支付。其中，生育津贴按照职工产假或休假前的工资标准执行。
第十九条 职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育医疗费用。
第二十条 以下费用生育保险基金不予支付：
(一)违反人口和计划生育法律、法规规定，生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助;
(二)不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用;
(三)应当由基本医疗保险基金支付的费用;
(四)应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用;
(五)属于医疗事故等，应当由第三人负担的费用;
(六)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;
(七)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;
(八)未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊、抢救的除外);
(九)国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。
第四章 定点管理和定点结算
第二十一条 生育保险医疗机构实行定点管理。市人力资源和社会保障行政部门参照医疗保险定点医疗机构管理办法，负责统筹区内生育保险定点医疗机构认定工作。各社会保险经办机构与定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。
第二十二条 生育保险定点医疗机构提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应当征得职工或者其家属的同意。
第二十三条 职工、职工未就业配偶、失业女职工在妊娠后应及时选择一家定点医疗机构并提交社会保障卡、身份证、结婚证和乡级以上计划生育证明(未就业配偶还应提供户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的未参保(合)情况证明)，(失业女职工还应提供劳动就业管理部门出具的领取失业金证明)进行备案。定点医疗机构审核上述材料后在信息系统中对职工、职工未就业配偶、失业女职工进行建档并实时向经办机构传送登记信息，由经办机构对待遇享受资格进行确认。登记备案前发生的费用生育保险基金不予支付。
第二十四条 定点医疗机构产生的符合本办法规定及生育保险目录范围的费用，通过信息系统结算;个人承担生育保险目录范围外和目录范围内自付部分的费用。
第二十五条 职工在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用，由经办机构按以下标准与生育保险定点医疗机构进行结算。
产前检查费用。职工或失业女职工在定点医疗机构联网结算的费用，按800元的标准定额结算;3个月以内流引产发生的产前检查费用按实际垫付金额结算。
住院分娩费用。职工或失业女职工在二级及以下定点医疗机构联网结算的费用，按顺产1800元、剖宫产3200元结算;在三级定点医疗机构联网结算的费用，按顺产2200元、剖宫产3700元结算。分娩住院期间因诊治生育引起的并发症、合并症费用，超过上述相应支付限额以上部分的合规费用，生育保险基金按50%的比例支付。
流产引产费用(含并发症、合并症)。职工或失业女职工在定点医疗机构联网结算的费用，妊娠2个月内流引产的按300元;妊娠满2个月、不满4个月流引产的按500元;妊娠满4个月、不满7个月流引产的按1800元;7个月以上(含7个月)引产的按2800元结算。
实施计划生育手术费用。职工在定点医疗机构联网结算的费用，放置或取出宫内节育器、输卵管或输精管结扎或复通的费用，按实际垫付金额结算。
职工未就业配偶在定点医疗机构联网结算的生育的医疗费用，经办机构按职工结算标准的50%与定点医疗机构结算。
市人力资源社会保障部门将根据医疗机构等级、基金收支情况、医疗技术服务水平及物价水平等因素适时调整生育保险待遇。
第二十六条 职工、职工未就业配偶或失业女职工因所在单位长期派驻异地工作、夫妻双方中一方为非本统筹区内户籍或因病情需要及其他情形，需到统筹区外就医的，应先到参保地经办机构办理异地就医手续后，方可按规定享受生育保险待遇。
职工、职工未就业配偶或失业女职工在费用发生后6个月内应持身份证、乡级以上计划生育证明、生育医疗费用发票、门(急)诊病历、住院费用清单(加盖医院印章)、出院小结和异地就医申报手续，职工未就业配偶还需提供户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保(合)等情况证明;失业女职工还需提供劳动就业管理部门出具的领取失业金证明，到参保地经办机构办理生育医疗费和一次性营养补助申领手续。
第二十七条 职工产假或休假结束后，用人单位应持参保职工身份证复印件、参保职工确认本人已享受产休假期间工资发放额度证明等材料到参保地经办机构办理生育津贴、一次性营养补助的申领手续，并及时支付给参保职工;经办机构在经用人单位书面同意后也可以将上述费用直接支付给职工本人。
第五章 灵活就业及退休人员的生育待遇
第二十八条 灵活就业人员在享受职工基本医疗保险统筹待遇期间产生的符合本办法规定的生育的医疗费用，纳入职工基本医疗保险基金支付范围，待遇按参保女职工相关规定执行，由本人或直系亲属到参保地经办机构办理申领手续。灵活就业人员按照本办法已享受生育的医疗待遇的，不再享受职工未就业配偶生育的医疗待遇。
第二十九条 享受职工基本医疗保险待遇的退休人员，因生育发生的符合本办法规定的生育的医疗费用，纳入职工基本医疗保险基金支付范围，待遇按参保女职工相关规定执行，由本人或直系亲属到参保地经办机构办理申领手续。
第六章 法律责任
第三十条 用人单位未依法缴纳生育保险费又拒不支付职工相关生育保险待遇的，人力资源和社会保障行政部门根据有关法律、法规和规章进行处理。
职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动人事争议，可以依法向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。
职工对享受的生育保险待遇有异议的，可以向所在单位查询，也可以向参保地生育保险经办机构申请复查。
第三十一条 当事人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金或者生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
生育保险定点医疗机构有前款规定行为的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，提请有关部门依法吊销其执业资格。
定点医疗机构不履行本办法规定的审查义务，导致生育保险基金流失的，应负全额赔偿责任。
第三十二条 人力资源和社会保障行政部门、经办机构以及其他有关部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成生育保险基金损失的，由纪检监察机关根据情节轻重，给予相关责任人党纪政纪处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附则
第三十三条 本办法所称职工所在用人单位上年度职工月平均工资，按照生育或实施计划生育手术时用人单位上年度申报的全部参保职工工资总额计算。本年度新参保单位按照实际申报月数计算。
第三十四条 市人力资源和社会保障行政部门可根据生育保险基金的实际收支情况，对生育保险相关待遇进行调整。
第三十五条 外国人在本市行政区域内就业的，参照本规定参加生育保险，并享受相应的生育保险待遇。
第三十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十七条 本办法自2014年10月1日起施行。2010年11月1日施行的《宿迁市职工生育保险管理办法》(宿人社发[2010]138号)同时废止。
抄 报：江苏省人力资源和社会保障厅
抄 送：宿迁市人民政府法制办公室
宿迁市人力资源和社会保障局办公室 2014年12月19日印发
共印30份
附件一：
产前检查项目及次数
1.血常规(3次)
2.尿常规(10次)
3.唐氏筛查(1次)
4.产前检查(10次)
5.心电图(2次)
6.肝三对半(1次)
7.艾滋病检查(1次)
8.梅毒检查(1次)
9.丙肝检查(1次)
10.胎心监护(5次)
11.血糖测定(1次)
12.糖尿病筛查(1次)
13.优生四项(1次)
14.彩超(4次)
15.肝肾功能(2次)
16.血型鉴定(1次)
17.妊高症检测(1次)
附件二：
分娩住院和实施计划生育手术时并发症、
合并症病种范围
1.Hellp’s综合症(溶血、黄疸、肝酶血小板减少综合症)
2.妊娠高血压综合症
3.子痫
4.妊娠急性脂肪肝
5.胎盘早期剥离
6.胎盘边缘血窦破裂
7.子宫破裂
8.产后出血
9.产后弥散性血管内凝血
10.产后尿潴留
11.产褥期感染
12.产科羊水栓塞
13.产后急性肾衰竭
14.产后子宫复旧不全
15.妊娠合并糖尿病
16.子宫肌瘤(含卵巢囊肿)手术摘除
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