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黑河市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法
根据市政府《关于调整市直城镇职工基本医疗保险部分待遇水平的通知》(黑市政字<2009>60号)精神，结合市直城镇职工基本医疗保险工作实际，制定本管理办法。
一、门诊大病范围
纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的大病种类暂定为六种，具体包括：恶性肿瘤术后放(化)疗、重度尿毒症的血液透析、肝(肾)移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、重症肝炎、糖尿病慢性并发症。
二、门诊大病确认
(一)准备材料。申报门诊大病的参保人员按大病种类核对病情，复印与申报疾病相关的住院病历，准备相关的检查和化验材料。糖尿病仅限申报一种并发症。同时符合多个大病病种的原则只允许申报最重的一种。
(二)资格初审。黑河市地方社保局对申报门诊大病人员的病历及其他相关材料进行初审，初审合格人员参加统一组织的认定体检。
(三)资格确认。对通过身体检查，符合大病标准的人员，由黑河市地方社保局统一制发“黑河市城镇职工基本医疗保险门诊大病就诊卡”，大病参保人员持此卡就医购药。
三、门诊大病就医管理
(一)门诊大病人员可以在黑河市内定点医院门诊就医、定点药店购药，所需费用由个人现金结算。
(二)门诊大病人员应在定点医院相应科室就医，不能由非对症科室医生开方或后补方。
(三)门诊大病人员要按医生医嘱进行诊疗和用药，不许点名作检查和点名用药。所做诊疗和所用药品必须与确定的大病病种或并发症(直接)相关，否则不予报销。
(四)门诊大病人员在药店购药时，需凭医师处方购药。同种疾病用药(包括中成药、西药及同种药品不同剂型)不得超过两种。每次开药量不准超过两周，超出部分不予支付。每次开药用完后才能再次开药，重复费用不予支付。
(五)肝(肾)移植术后抗排异用药报销范围为职工基本医疗保险目录内药品，非目录内医疗费用不予报销。
恶性肿瘤患者在门诊放化疗期间使用的免疫增强药物、激素类药物、单纯中药治疗不予报销。常规检查需个人账户支付。
肾透析患者只报销透析费。
(六)门诊大病人员就医和购药后，需将处方及费用收据保存以备费用报销。
四、门诊大病费用申报
(一) 门诊大病参保人员将处方及费用收据，按时间先后顺序分别整理装订。处方与费用收据金额必须一致。无处方自行购药和按处方购药后费用收据丢失的不予报销。
处方须字迹清楚，不得加重重写。
(二) 填写门诊大病申报汇总单。门诊大病申报汇总单处方合计一项为本次申报处方张数，费用收据项为本次申报费用收据张数，金额合计项为本次申报总金额。如发生费用收据丢失、处方丢失、处方与费用收据金额不一致等情况，不予核算。
(三)申报。门诊大病人员必须在申报时间之前将本结算期内的处方、费用收据及门诊大病申报汇总单填好，并在申报时间内上报到黑河市地方社保局职工医疗科。
(四)申报时间。门诊大病费用每年结算一次，每年1月1日至1月31日为申报上年费用时间。
五、门诊大病费用结算
(一)门诊大病医药费经审核，合理医疗费用由统筹金支付60%，年度内最高支付限额为8000元。不足定额部分按实际发生额结算，节余部分不能结转。
(二)合理医疗费用是指①对症治疗发生的费用，非对症治疗的费用不计入门诊大病合理费用;②诊疗目录和药品目录中的项目，自费项目(如挂号费)、药品目录外药品不计入门诊大病合理费用;③对症治疗使用的乙类药品和乙类诊疗中自付部分不计入门诊大病合理医疗费用;④违规购药检查、超量购药、重复检查费用不计入门诊大病合理医疗费用;⑤同一张处方甲乙类药品混开，无法分别计费的统一按乙类处理。
(三)异地居住人员门诊大病待遇参照非异地人员待遇执行。
六、其他问题
(一)检查费用。门诊大病体检费用由申请人承担，按承检医院规定收取。
(二)门诊大病资格追加和复查。门诊大病新病例每年界定一次，老病例两年复查一次。
(三)本管理办法由黑河市地方社保局负责解释。
(四)本管理办法从2010年1月1日起执行。
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