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秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法
第一章 总则
第一条 为了进一步完善我市城镇居民基本医疗保险体系，提高城镇居民基本医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金保障水平和抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》(冀政办函〔2014〕57号)精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 具有我市城镇户口未参加城镇职工基本医疗保险的居民;非本市城镇户口但常年在本市城镇就学的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)、入托的学龄前儿童;驻我市的各类全日制普通高等学校、科研院所(以下简称高校)中，接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生(以下简称大学生)参加我市城镇居民医疗保险按照本办法执行。
第三条 2015年1月1日起建立调剂金制度，全面实现城镇居民基本医疗保险市级统筹，达到统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程和统一信息系统的目标。
第四条 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府资助相结合，不建立个人账户，重点解决住院和门诊大病等医疗费支出。
第五条 人力资源和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险市级统筹的组织实施工作，各级人力资源和社会保障部门要密切配合、及时沟通协调，年底前缴费标准、待遇支付水平等逐渐向新制度过渡，确保市级统筹顺利实施。
市财政部门负责各级财政补助资金筹集和拨付，负责医疗保险基金财政专户管理，审核监督基金使用，监督市级统筹基金年度考核制度的执行，参与审核市级统筹调基金额度分配，负责市级统筹调剂金划拨工作。
市审计部门负责全市医疗保险基金的依法审计工作。
市卫生部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量。
教育部门负责配合人社部门做好中小学生社保卡缴费通知和宣传工作。
驻秦高校统一组织大学生参保登记和缴费，并负责日常医疗服务管理工作。
民政部门及残联负责提供城市低保对象、重度残疾人员的数据信息，并且配合相关工作。
第六条 医疗保险工作纳入政府目标考核管理，各县政府要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保完成目标任务。
第二章 缴费标准
第七条 18岁及以下参保居民、中小学生和少年儿童，个人缴费标准为每人每年50元。
第八条 18岁以上—60岁以下非从业参保居民个人缴费标准为每人每年240元。
第九条 60岁及以上老年人个人缴费标准为每人每年150元。
第十条 大学生个人缴费标准为每人每年40元。
第十一条 低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人(残疾等级限一、二级)个人不缴费，由财政给予全额补助。
第十二条 财政补助标准全市统一按国家、省、市有关规定执行。
第三章 参保登记
第十三条 符合参保条件的城镇居民，携带相关材料到户籍所在地医疗保险经办机构办理参保登记。
第十四条 城镇居民基本医疗保险实行年缴费制度。参保居民要在每年10—12月进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳下一年度医疗保险费，逾期不予办理。次年1月1日起享受医疗保险待遇。
第十五条 符合参保条件的新生儿自出生之日起90日内办理参保和缴费，从出生之日起享受医疗保险待遇。
第十六条 符合参保条件的复转军人应在复员、转业后的90日内办理参保和缴费，从缴费次月起享受医疗保险待遇。
第十七条 中小学校由所在县区医保部门协调学校，学校配合医保部门做好学生社保卡缴费的通知和宣传工作。
第十八条 大学生医疗保险费按学年度预缴。每年9月—10月由所在高校统一办理参保登记和缴费，一次性足额缴纳在校期间全部医疗保险费。医保待遇支付期为缴费年度的9月1日到次年的8月31日。
第四章 医疗保险待遇
第十九条 城镇居民基本医疗保险按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及有关规定执行。起付标准、支付比例、最高支付限额等医疗保险待遇按统一标准执行。
第二十条 保障范围：城镇居民基本医疗保险重点解决住院、门诊大病(恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、器官移植、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症)、门诊统筹及生育医疗费支出。
第二十一条 参保居民在定点医疗机构发生符合政策规定的医疗费用,需先负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准以上、最高支付限额以内住院和门诊大病的医疗费用支付，采取“分段计算、累加支付”的办法。
(一)参保居民住院和门诊大病起付标准：一级定点医疗机构300元;二级定点医疗机构600元;三级定点医疗机构800元;门诊大病起付标准每年600元。
(二)支付比例：起付标准以上至10000元以内符合规定的医疗费用，基金支付60%，个人自付40%;10000元以上至20000元以内符合规定的医疗费用，基金支付70%，个人自付30%;20000元以上符合规定的医疗费用，基金支付80%，个人自付20%。
(三)办理异地安置及转往外地治疗的参保居民，起付标准为800元，符合规定的医疗费用，基金支付60%，个人自付40%。
(四)普通居民门诊统筹起付标准300元，当年累计超过起付标准的门诊医疗费用，基金支付50%，个人自付50%;最高支付限额每人每年500元。
第二十二条 参保大学生住院起付标准：一级定点医疗机构200元;二级定点医疗机构400元;三级定点医疗机构600元;门诊大病起付标准每年600元。
(一)支付比例：起付标准以上、最高支付限额以内符合规定的住院和门诊大病医疗费用，基金支付75%，个人自付25%。
(二)参保大学生异地住院起付标准600元，符合规定的医疗费用，基金支付70%，个人自付30%。
(三)参保大学生普通门诊医疗费，由各高校定点医疗机构包干使用的门诊统筹基金支付。
(四)参保大学生因意外伤害发生的门诊费用不设起付标准，基金支付75%，个人自付25%，每学年最高支付限额1000元。
第二十三条 凡符合国家和省、市计划生育政策的参保女性，可享受生育医疗待遇，等待期为一年。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产(含侧切、吸引产等)500元，剖腹产800元。
第二十四条 一个年度内，参保居民和大学生发生的住院、门诊大病、门诊统筹、生育医疗费用合并计算，累计不超过当年(学年)基本医疗保险基金最高支付限额。
第二十五条 年度最高支付限额为每人4万元。
第二十六条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。
第五章 就医结算和医疗服务管理
第二十七条 参保居民按规定持社会保障卡可选择在全市统一确定的定点医疗机构就医，医疗费用即时结算。
第二十八条 参保居民因病情需要转往参保地以外治疗的，应到参保地医疗保险经办机构按规定办理转诊转院审批手续。
第二十九条 参保居民需长期在异地居住的，由本人申请，报参保地医保经办机构备案后，可在居住地选定1至2家当地医保定点医疗机构就医。
第三十条 参保居民在异地学习培训、探亲、旅游、度假等期间突发疾病并就地紧急诊治，或因急诊抢救在非定点医疗机构住院的，出院后办理医疗费用结算时，须出具相关证明材料。
第三十一条 参保人员因特殊情况未能在统筹区域内定点医疗机构就医即时结算或在统筹区域外就医所发生的医疗费用，由参保地医保经办机构负责审核结算。医疗费用结算时必须提供原始票据。
第三十二条 未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用，基金不予支付。
第三十三条 定点医疗机构到确定的医疗保险经办机构，按月结算医疗费用。
第三十四条 具有统筹基金支付资格的定点医疗机构，分别与市、县医疗保险经办机构结算其所属参保人员的医疗费用。
第三十五条 定点医疗机构由人力资源和社会保障行政部门审核认定，各县审核认定的须报市级备案。定点医疗机构的资格准入和退出、考核评定、违规处罚、服务协议管理等执行统一标准。
第三十六条 定点医疗机构实行分级管理，市本级、县医疗保险经办机构分别与对应结算的定点医疗机构签订医疗服务协议。并依据服务协议，对定点医疗机构的基金支出和医疗服务质量进行监督检查与考核。
第三十七条 市人力资源和社会保障行政部门负责统一组织对全市定点医疗机构进行年度考核、信用等级评定和专项检查。
第六章 基金管理
第三十八条 城镇居民基本医疗保险基金实行“收支两条线”管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。全市执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市级财政专户下设市级统筹调剂金专户，市级统筹调剂金全市统一管理、核算和调剂使用。
第三十九条 市级统筹前各县城镇居民基本医疗保险累计结余基金，经审计后，由当地医疗保险经办机构管理。各县财政拖欠的医疗保险基金、各经办机构拖欠定点医疗机构及参保居民的医疗费，要在2014年年底前全部结清，医疗费缺口部分由同级政府协调解决。
第四十条 市、县医疗保险经办机构应按照上年度本级统筹基金结余的10%计提市级统筹调剂金，并经市、县人力资源和社会保障部门与财政部门共同审核确认，于1月底前将计提的调剂金上解到市级统筹调剂金专户。市级统筹调剂金滚存总额达到全市当年统筹基金收入总额的10%时不再提取。
第四十一条 市级统筹调剂金每年4月份调剂一次，余额结转下年使用。
基金收不抵支时由市级统筹调剂金弥补，调剂数额最高不超过基金缺口的50%;市级统筹调剂金总额不足时，按市级统筹调剂金总额占应调剂总额的比例调剂;调剂后仍然收不抵支的，由本级历年结余基金补充，结余基金不足的,由同级政府协调解决。
第四十二条 符合使用市级统筹调剂金条件的地区，需在每年1月底前提出书面申请，并填写《市级统筹调剂金使用申请表》，报同级人力资源和社会保障部门和财政部门审核，由市级人力资源和社会保障部门和财政部门批准拨付。
第四十三条 实行基金运行年度考核制度。对各县实行医疗保险基金征收总量计划控制,每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门向各县下达医疗保险基金征缴计划，年终进行核算。对未完成当年扩面征缴任务或医疗费不合理支出,而造成统筹基金收不抵支的，市级统筹调剂金不予调剂。
第七章 业务经办及信息系统管理
第四十四条 实行市级统筹后，各级医保经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务实行市本级、县分级经办。
第四十五条 市本级医保经办机构负责对县进行业务指导和监督检查。全市统一规范业务经办流程，完善管理办法，全面提高医疗保险管理水平和服务质量。
第四十六条 依托“社会保障卡”应用，按照“金保工程”的要求，建立统一的医疗保险信息管理系统，使用统一的应用软件，建立统一的数据库和覆盖全市医保经办机构和“两定”单位的信息网络平台，实现参保人员在全市范围内就医购药“一卡通”。
第四十七条 医疗保险经办机构可委托专业中介机构参与城镇居民缴费、医疗费用核定等情况的稽核工作。
稽核经费列入同级财政预算，市级统筹后要加强信息管理系统建设和维护，同级财政部门要适当增加经费。
第八章 附则
第四十八条 本办法具体实施细则和相关配套政策由市人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定。
第四十九条 城镇居民基本医疗保险个人缴费、医疗保险待遇及市级统筹调剂金提取比例等标准，由人力资源和社会保障部门会同财政部门，根据我市实际情况适时调整。
第五十条 本办法自2015年1月1日起施行。我市现行城镇居民基本医疗保险政策与本办法不一致的，按本办法执行。
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