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大庆市特殊人群医疗保障管理办法（庆人社联发〔2014〕22号）
大庆市人力资源和社会保障局
大 庆 市 财 政 局
庆人社联发〔2014〕22号
大庆市人力资源和社会保障局
大庆市财政局关于印发《大庆市特殊人群医疗保障管理办法》的通知
各县(区)人力资源和社会保障局、财政局，高新区组织人事劳动局、财政局，各参保单位：
现将《大庆市特殊人群医疗保障管理办法》印发给你们，请遵照执行。
大庆市人力资源和社会保障局 大庆市财政局
2014年12月3日
大庆市特殊人群医疗保障管理办法
第一条 为保障特殊人群医疗保障待遇，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《中华人民共和国人民警察法》、原劳动和社会保障部及财政部联合下发的《关于二等乙级以上伤残人民警察医疗待遇问题的通知》(劳社部函〔2002〕19号)、《黑龙江省离休人员、老红军医疗管理暂行办法》(黑政办发〔2000〕61号)和市政府2009年第8届22次常务会议纪要精神，制定本办法。
第二条 特殊人群范围包括：大庆市区范围内的离休干部、老红军、从部队退役时直接由我市市区相关部门接收安置的1-6级残疾军人、因公受伤后被评为1-6级伤残的市区在编人民警察和建国前参加革命工作的老工人。
第三条 特殊人群医疗保障基金实行“单独筹集、单独管理、封闭运行”。特殊人群的医疗保障基金由其所在单位暂按每人每年2.5万元的标准缴纳，今后视医疗费用增长情况随时调整。用人单位因特殊原因无力缴纳的，报经同级人民政府审核批准后，由同级财政予以解决。
第四条 特殊人群医疗保障基金分为个人账户和统筹基金两部分。个人账户按每人每年5000元的标准建立，资金按季度计入，每季度计入1250元。这部分资金在定点机构实行记账结算，年末个人账户有结余，且结余资金超过本年度统筹基金支出数额以上的部分，按60%的比例奖励给个人;医疗保障基金扣除个人账户资金后剩余部分作为统筹基金，在特殊人群范围内调剂使用，主要用于特殊人群的住院医疗费用支出和个人账户使用完后的其他门诊医疗费用支出。
第五条 特殊人群医疗保障基金如有超支，市区属机关及企事业单位特殊人群医疗保障费用超支部分，由市级财政解决;中省直单位特殊人群医疗保障费用超支部分，由中省直单位自行解决，保费结余部分可抵顶下一年度缴费。
第六条 特殊人群的医疗保障缴费部分，由所在单位每半年缴纳一次，即每年一月和七月初缴纳;超支部分，由市财政部门和中省直单位根据医保经办机构申请及时拨付。
第七条 特殊人群就医购药的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和定点机构范围等，参照基本医疗保险的有关规定执行。
第八条 医保经办机构依据本人或家属提供的资料为特殊人群建立就医管理档案，包括：住院病历复印件、门诊诊断、辅助检查等与疾病有关的资料。从2014年起，新纳入特殊人群医疗保障范围人员，由统筹基金支付医疗费用时实行定点就医备案管理(使用个人账户资金时不受备案限制)，特殊人群可就近选择2家公立市级综合医院(专科医院和急诊除外)、1家社区医疗卫生服务机构作为定点机构，并到辖区医保经办机构备案登记，选定的定点机构在每年年初时可以调整，在未备案的定点机构发生的医疗费用不予核销。2013年底前已纳入我市特殊人群医疗保障范围人员继续按原办法管理。
第九条 定点机构建立特殊人群就医购药审批登记本，特殊人群就医购药处方及售药小票单独装订管理，并由专人负责，做到因病施治，合理检查，合理用药。
第十条 特殊人群在门诊就医需到指定诊室就诊，急性病一次处方限3日药量;慢性病7-14日药量;心脑血管疾病、糖尿病等较重慢性病可开30日药量。限量用药期间不得再开同等作用的药品，遇特殊情况联合用药需经科主任审批。
第十一条 特殊人群住院期间用药及各项检查要与医嘱、病程记录相符，不得重复开药、分解处方。出院只限带7日口服药。
第十二条 因市区定点医疗机构技术和设备条件所限，需转诊转院的，按基本医疗保险相关规定在市内有转诊权限的医院办理转诊手续。特殊人群异地居住半年以上的,可持单位出具的相关证明，自行选定2家居住地医保定点医院，到医保经办机构办理备案手续。
第十三条 特殊人群经查实有违反医疗保险规定就医购药行为的，已发生的医疗费用不予核销，取消其在定点零售药店购药待遇。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十四条 定点机构协助特殊人群以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇的，已发生费用不予核销，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。情节严重的，媒体曝光，解除服务协议，取消定点资格。
第十五条 本办法在市区统筹范围内实施，各县可结合实际，制定相应的管理办法。
大庆市人力资源和社会保障局办公室 2014年12月3日印发
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